UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Apendicectomía: Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda _________________________________________________________________ Área de Investigación: Medicina Humana Autor: Avalos Florian, David Alonso Yan Pool Asesor: Ramos Chuquimbalqui, Rolando Código Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9925-0349 TRUJILLO – PERU 2024 2 3 I. DATOS GENERALES 1. TITULO Y NOMBRE DEL PROYECTO Apendicectomía: Incisión transversa latero rectal derecha a nivel del ombligo vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda. 2. LINEA DE INVESTIGACION Biomedicina molecular y salud comunitaria. 3. TIPO DE INVESTIGACION 3.1. De acuerdo a la orientación o finalidad: Analítico 3.2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Comparativo. 4. ESCUELA PROFESIONAL Y DEPARTAMENTO ACADEMICO Unidad de Segunda Especialidad _ Facultad de Medicina Humana. 5. EQUIPO INVESTIGADOR 5.1. Autor: Médico Cirujano David Alonso Yan Pool Avalos Florian 5.2. Asesor: Médico Cirujano Rolando Ramos Chuquimbalqui 6. INSTITUCION Y/O LUGAR DONDE SE EJECUTA EL PROYECTO: Establecimiento: Hospital Regional Virgen de Fátima- Chachapoyas Servicio de cirugía general. Distrito: Chachapoyas Provincia: Chachapoyas Departamento: Amazonas 7. DURACION Fecha de inicio: Julio 2022 Fecha de término: Julio 2023 4 II. PLAN DE INVESTIGACION 1. RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO DE TESIS El presente proyecto de investigación tendrá por objetivo comparar la eficacia de la Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical para ubicar el apéndice cecal vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda. La muestra se seleccionará aleatoriamente según apendicectomía Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical e Incisión Rockey Davis. Un estudio analítico, comparativo, los datos se recogerán en una ficha de datos y los resultados serán expuestos en tablas de estadística descriptiva y analítica. Palabras clave: Apendicectomía aguda, Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical, Incisión Rockey Davis 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La apendicectomía es la intervención quirúrgica necesaria para la apendicitis, que a menudo se presenta con síntomas agudos inusuales. Las estadísticas sugieren que entre el 7 y el 12% de la población mundial puede padecer apendicitis aguda en algún momento de su vida. (2,3) La apendicitis aguda comienza como congestiva, avanzando a flemonosa, gangrenosa y, finalmente, a apendicitis perforada. (4) La patología de apendicitis aguda es una de las principales urgencias quirúrgicas, con una incidencia de 1.17 a 1.9 por cada mil hab. por año de los cuales son los varones que presentan un alto riesgo con un 8.6% y en mujeres 6.7%. En nuestro país se la considera como una de las enfermedades más frecuentes en emergencia para tratar con cirugía. (5) En la apendicetomía convencional o abierta complicada o no, se usa la incisión, McBurney (oblicua) o la técnica de Rockey-Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho6; procedimiento quirúrgico comprobado por gran eficacia, con administración de diversos antibióticos contribuyendo al tratamiento de esta patología. (7,8) igualmente, también se usa la incisión de la línea media y la apendicectomía laparoscópica; esta última ha permitido grandes cambios en el tratamiento de las patologías quirúrgicas, con un 5 menor dolor postoperatorio, menor tiempo de estancia intrahospitalaria, menor tasa de infección de sitio quirúrgico superficial y una incorporación rápida a las actividades cotidianas; (9 ,10) En el hospital Regional Virgen de Fátima de Chachapoyas se han realizado pocas investigaciones relacionadas con la efectividad de los procedimientos quirúrgicos y las asociaciones de sus factores relevantes. En una cirugía convencional para apendicitis aguda, la posibilidad de llegar en menor tiempo y encontrar el apéndice cecal, con las incisiones habituales antes mencionadas, es de importancia para acortar y evaluar los tiempos en el procedimiento quirúrgico; por tanto se investigara una nueva incisión transversal latera rectal derecha a nivel umbilical entre la línea axilar anterior y la línea media axilar derecha, para llegar a menor tiempo al apéndice, en relación a la técnica de Rockey-Davis ,transversa, que se realiza la incisión en el cuadrante inferior derecho. Planteamos el siguiente problema: Problema: ¿Cuál es la eficacia en ubicar más rápidamente mediante de la Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical del apéndice cecal vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda? 3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA No existen trabajos relacionados con el tema de investigación, pero algunos autores han realizado estudios de comparación de la eficacia con incisiones comúnmente utilizadas en cirugía de apendicitis aguda. Tenemos: • Antecedentes internacionales En el 2021, Hernández, O. (11) realizó una investigación en Nicaragua, el objetivo fue evaluar la eficacia de cuatro intervenciones quirúrgicas para la apendicitis aguda, se realizó una investigación descriptiva, correlacional y analítica. Los resultados indicaron una duración media de la intervención de 38,09 minutos, un período medio de evolución del dolor de 35,94 horas y problemas posquirúrgicos próximos a cero, con un intervalo de confianza del 95%. Comprobamos que la eficacia de los procedimientos quirúrgicos - apendicectomía por técnicas de McBurney, Rockey-Davis, línea media y laparoscópica- es comparable, como demuestra la baja incidencia de secuelas postoperatorias. 6 En el 2020, Silvia K. et alt (12) realizaron un estudio en Guatemala con el objetivo fue evaluar los riesgos, beneficios y consecuencias del abordaje laparoscópico por incisión transumbilical en comparación con el procedimiento estándar en casos de apendicitis aguda complicada. Los resultados indicaron que la apendicectomía laparoscópica conlleva una menor duración quirúrgica pero mayores molestias postoperatorias, sin diferencias significativas en la estancia hospitalaria entre ambos métodos. Los autores afirman que la apendicectomía laparoscópica es el tratamiento preferido para la apendicitis aguda difícil, ya que conlleva menos problemas y peligros en comparación con la apendicectomía abierta, que debe realizar un cirujano especialista cualificado. • Antecedentes nacionales En el 2020, Montoya E. et alt (13) En su investigación realizada en Perú, tuvo por objetivo comparar la efectividad de la apendicectomía transumbilical escalonada frente a la laparoscópica en 1977 pacientes con apendicitis aguda complicada, su estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Los resultados demostraron que la apendicetomía transumbilical realizada en 1155 pacientes fue de 58.42% y apendicectomía laparoscópica, 41.57% en 822 pacientes. Encontrando diferencias significativas en relación al tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones. Concluyendo que las diferencias se establecen ya que no siempre está disponible el equipo de laparoscopia y el cirujano no cumple con la experiencia necesaria, se recomendando realizar el abordaje quirúrgico transumbilical en apendicitis aguda o complicada por ser segura, fácil. • Antecedentes locales: En el 2024, Estofanero S. (14) en Trujillo, determino si la apendicectomía laparoscópica es más eficaz que la apendicectomía abierta. Investigación de cohorte de 200 pacientes. Los datos mostraron que los pacientes de apendicectomía laparoscópica tuvieron estancias hospitalarias más cortas (4 frente a 5 días) y tasas de ISO más bajas (23,5% frente a 76,5%). Finalizando que la apendicectomía abierta es menos eficaz que la laparoscópica. 7 4. JUSTIFICACION DEL PROYECTO En la actualidad en el Hospital Virgen de Fátima de Chachapoyas no existe un estudio que muestre la comparación de la eficacia de las técnicas quirúrgicas convencionales y laparoscópica, relacionada con la ubicación más rápida del apéndice cecal , así que resulta de especial interés conocer si realizar en un nuevo punto la incisión, seria eficaz ubicar en menor tiempo la apéndice en relación a la incisión de Rockey Davis, lo cual nos permitiría optar una nueva alternativa en relación al tiempo, ante un caso de apendicectomía aguda La ejecución del presente proyecto permitirá proporcionar información útil y de beneficio a los cirujanos que aborda pacientes con apendicitis aguda. 5. OBJETIVOS 5.1. Objetivo General ✔ Comparar la eficacia de la Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical para ubicar el apéndice cecal vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda. 5.2. Objetivos Específicos ✔ Identificar los pacientes sometidos a apendicectomía con incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis según sexo y edad. ✔ Analizar la eficacia de la apendicectomía con incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis en función del tiempo de ubicación del apéndice cecal ✔ Comparar la eficacia la apendicectomía con incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis en función a tiempo operatorio 6. MARCO TEORICO Apendicitis aguda: Inflamación del apéndice vermiforme, provoca dolor abdominal, a la palpación y anorexia. El diagnóstico se complementa con ecografía o TC, la resección quirúrgica del apéndice es el único tratamiento aplicado. 8 Síntomas: Dolor epigástrico o periumbilical, náuseas, vómitos y anorexia, pocas horas después el dolor, se puede ubicar en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney, el cual se exacerba con el movimiento o tos. El dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del cuadrante inferior izquierdo se denomina signo de Rovsing; el agravamiento del dolor debido a la extensión pasiva de la cadera derecha, que estira el músculo iliopsoas, se conoce como signo del psoas; y las molestias en el obturador resultan de la rotación interna pasiva de la pierna flexionada. La temperatura rectal aumenta un poco hasta un rango de 37,7 a 38,3°C. El dolor puede ser difuso, sobre todo en recién nacidos y niños pequeños. El dolor a la palpación puede ser generalizado o inexistente. La frecuencia de las deposiciones suele ser reducida o inexistente; si el paciente presenta diarrea, puede estar indicado un apéndice retrocecal. El examen microscópico de la orina puede revelar la presencia de eritrocitos o leucocitos para el diagnóstico de laboratorio. En individuos de edad avanzada y mujeres embarazadas, el dolor puede ser menos intenso y las molestias localizadas a la palpación pueden ser menos evidentes, por lo que estos síntomas son poco frecuentes. (15) Tipos de Apendicectomía La apendicectomía abierta o clásica por apendicitis requiere una incisión de tamaño medio en la parte inferior derecha del abdomen, a través de la cual se extirpa el apéndice tras separarlo quirúrgicamente de la base del colon. Requiere la administración de anestesia general y, en algunos casos, anestesia raquídea. (16) La incisión en este procedimiento quirúrgico se realiza en la fosa ilíaca derecha de forma oblicua (McBurney) o transversal (Rockey-Davis); sin embargo, en situaciones de abdomen agudo, a menudo se realiza una laparotomía pararectal derecha o mediana para permitir una incisión más amplia. Las incisiones transversales de Rockey-Davis y Fowler-Weir se utilizan a menudo en niños y mujeres. (17) 9 La incisión de Rockey-Davis se realiza en el punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. La incisión se alinea con los pliegues cutáneos, facilitando un acceso superior al apéndice, especialmente en individuos obesos y en aquellos con un apéndice retrocecal. (18) El procedimiento consiste en identificar y extirpar el apéndice inflamatorio en su totalidad, seccionar el mesenterio apendicular y ligar la base del apéndice para desprenderlo por completo. El muñón apendicular se invagina mediante una sutura en bolsa de tabaco, que es superflua, ya que su exclusión no eleva las tasas de morbilidad ni de mortalidad. En los casos de peritonitis difusa aguda, la cavidad debe limpiarse a fondo e irrigarse con suero fisiológico, tras lo cual se cierra el peritoneo, la aponeurosis y la piel. En algunos casos de peritonitis aguda difusa o perforada, es aconsejable dejar expuestos el tejido subcutáneo y la piel, aplicando un cierre diferido para mitigar las infecciones de la pared abdominal. (18-19). La apendicectomía laparoscópica, es un procedimiento alternativo, se realiza a través de muchas incisiones diminutas de menos de una pulgada, lo que permite al cirujano ver el apéndice y los órganos circundantes con el uso de cámaras. (16) Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical Se efectúa una incisión en la pared abdominal, lateral al recto a nivel umbilical, situada entre la línea axilar media y la línea axilar anterior, lo que facilita la rápida identificación del apéndice cecal y la base del ciego. Anatómicamente, el ciego y el apéndice cecal se sitúan en el cuadrante inferior derecho, aunque su posición no se ajusta estrictamente al punto de McBurney, ya que las imágenes tomográficas revelan que la base del ciego se sitúa más alta para la aplicación de esta incisión. 7. HIPÓTESIS La Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical tiene mayor eficacia en relación con el tiempo de ubicación del apéndice cecal frente a la incisión Rockey Davis. 10 8. MATERIAL Y METODOLOGÍA a. Diseño de estudio: Tipo de estudio: Analítica, experimental por la asignación de factores y en relación con el tiempo es retrosprospectivo. PACIENTES CON DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA PACIENTES CON INCISIÓN PACIENTES CON INCISIÓN TRANSVERSA LATERO RECTAL ROCKEY DAVIS DERECHA A NIVEL UMBILICAL RESULTADOS EVALUADOS TIEMPO DE UBICACIÓN DEL APÉNDICE CECAL PARA AMBAS INCISIONES b. Población, muestra y muestreo: Población: Pacientes atendidos en un servicio de cirugía general atendidos en el Hospital Regional Virgen de Fátima- Chachapoyas, de julio del 2022 a julio del 2023. Criterios de inclusión para el grupo A: ✔ Paciente que se les ha realizado la Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical con apendicitis aguda ✔ Paciente diagnosticado de apendicitis aguda con tomografías abdominales de contraste donde comprobara que mediante mediciones que la base del ciego y el apéndice se ubican en ese punto. 11 Criterios de inclusión para el grupo B: ✔ Paciente que se le ha realizado incisión Rockey Davis para apendicitis aguda. Criterios de exclusión ✔ Paciente con riesgo anestésico ASA IV, V ✔ Paciente con comorbilidad crónica (diabetes mellitus I, II, problemas cardiacos, renales, hepáticos, cáncer) ✔ Gestantes ✔ Paciente con Plastrón apendicular ✔ Paciente con peritonitis generalizada Muestra: Se aplicará la siguiente fórmula estadística para determinar la muestra: 𝑛=(𝑍1−𝛼2⁄+𝑍1−𝛽)2∙(𝑆12+𝑆22) (𝑋 ̅1−?̅?2)2 Donde: ✔ Zα/2 = 1,96 para α = 0.05 ✔ Z1-β = 0,842 para β = 0.20 ✔ 𝑋 ̅1=2,7, Paciente que se les ha realizado incisión Rockey Davis para apendicitis aguda ✔ 𝑋2̅ =1,4 promedio pacientes con del grupo Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical con apendicitis aguda ✔ 𝑆1=2,5; Paciente que se les ha realizado incisión Rockey Davis para apendicitis aguda ✔ 𝑆2=0,6 promedio pacientes con del grupo Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical con apendicitis aguda 𝑛= 7,85 . 6,61 = 31 1,69 Se obtiene 31 sujetos con Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical y 31 sujetos con incisión Rockey Davis 12 Unidad de Muestreo: Historia clínica de paciente con diagnóstico de apendicitis aguda. c. Definición y operacional de variables: Definición de variables ✓ Apendicitis aguda: Inflamación del apéndice vermiforme, cuyos síntomas son: dolor abdominal, a la palpación, anorexia, tratamiento es la resección quirúrgica. (15) ✓ Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical: Incisión anatómica relacionada con la ubicación más rápida del apéndice cecal ✓ Incisión Rockey Davis: Incisión cutánea realizada por encima de la espina iliaca anterosuperior en el punto MC Burney, en la extensión de 3,5 cm. (18) ✓ Tiempo en abordar el apéndice: Consiste en realizar la incisión para localizar anatómicamente el apéndice cecal y extirparla quirúrgicamente. ✓ Eficacia: Capacidad de logar algo que se desea o espera en este caso abordar rápidamente el apéndice y se mide debido al tiempo. Operacionalización de variables VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES Dependiente: Tiempo de Tiempo de ubicación del Cuantitativa Ordinal ubicación apéndice cecal anatómicamente Tiempo Tiempo >1 hr Cuantitativa Ordinal operatorio quirúrgico ≤1 hr Independiente: Incisión transversa latero rectal Ubicación Tipo de derecha a Cualitativa Nominal anatómica del apendicectomía nivel apéndice cecal. umbilical Incisión Rockey Davis 13 d. Procedimiento y Técnicas: ✔ Se solicitará permiso al director para acceder al establecimiento de salud. Seguidamente se presentará al responsable de archivo. ✔ Aplicando los criterios de selección se seleccionará los pacientes y se apuntaran en la ficha de recolección de datos. (Anexo 1) e. Plan de análisis de datos: La información recopilada se registrará en el SPSS V. 26.0. para el respectivo análisis. Estadística descriptiva: En casos de las variables cuantitativas se efectuará la media, mediana y desviación estándar y si son variables cualitativas las proporciones y frecuencias. Estadística inferencial: Para determinar la eficacia de la Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical e Incisión Rockey Davis, se aplicará la prueba t para el tiempo con una significancia del 0,05. f. Aspectos Éticos: Declaración de Helsinki (22) − Los médicos están obligados a defender y proteger el bienestar de los pacientes y a los participantes que integran la investigación médica. − La investigación en seres humanos es dilucidar la etiología, progresión y consecuencias de las enfermedades, así como mejorar las estrategias clínicas. − El objetivo primordial es proporcionar nueva información; sin embargo, este objetivo nunca debe prevalecer sobre los derechos e intereses de los sujetos del estudio. − Deben aplicarse todas las medidas necesarias para salvaguardar la privacidad del participante en el estudio y la confidencialidad de sus datos personales. 14 9. CRONOGRAMA DE TRABAJO Tiempo 2024 Actividad E F M A M J Planeamiento Desarrollo Acopio de datos Exploración de información Preparación de informe Exposición 10. PRESUPUESTO DETALLADO CLASIFICADOR PRECIO PRECIO DEL GASTO PARTIDAS CANTIDAD PARCIAL TOTAL MEF 2020 S/ S/ Materiales de escritorio 2.3.1 5.1 2 Hoja bond 4 mil. 30.00 120.00 2.3.1 5.1 2 Lapicero 2 ud. 2.00 4.00 2.3.1 5.1 2 Corrector 2 ud. 3.00 6.00 2.3.1 5.1 2 Memoria USB 2 ud. 30.00 60.00 2.3.1 5.1 2 Resaltador 2 ud. 2.00 4.00 2.3.1.9.1 1 Tinta para 2 ud. 45.00 90.00 impresora Servicio 2.3.1.9.1 1 Pasajes 20 ud. 4.00 80.00 2.3.1.9.1 1 Viáticos 100 ud. 6.00 600.00 TOTAL 1204.00 ** Autofinanciado por el autor 15 11. BIBLIOGRAFIA 1. De Elorza G. Manual de Enfermería Zamora. Colombia; 2007: p. 237. 2. Ministerio de Salud Pública. Protocolos de atención para cirugía. [Internet] Santo Domingo, 1º ed. Volumen I; 2016. [consultado el 12 de febrero del 2024]. Disponible en: https://repositorio.msp.gob.do/handle/123456789/278 3. Acumundaray A., Fleitas P. Factores de riesgo asociado a complicaciones en apendicitis aguda. [Internet] Venezuela; 2013. [consultado el 12 de febrero del 2024]. 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INCISIÓN TRANSVERSA LATERO RECTAL DERECHA A NIVEL UMBILICAL ● TIEMPO DE UBICACIÓN DEL APENDICE……………….. minutos ● TIEMPO OPERATORIO………………… horas …………Minutos. B. INSICION ROCKEY DAVIS ● TIEMPO DE UBICACIÓN DEL APENDICE………………minutos ● TIEMPO OPERATORIO………………horas ……………..minutos 19 ANEXO 02 SOLICITA: REVISION Y APROBACION DE PROYECTO DE INVESTIGACION Señor Doctor CARLOS AUGUSTO CISNEROS GOMEZ Director Académico Segunda Especialidad de Medicina – UPAO Presente YO David Alonso Yan Pool Avalos Floria médico residente con ID 000096453 de la especialidad de Cirugia General en la sede docente Hospital Regional Virgen de Fatima - Chachapoyas , ante usted respetuosamente me presento y expongo: Que, a fin de cumplir con los requisitos estipulados para obtener el título de Segunda Especialidad Profesional en Médico Especialista, presento a usted y solicito la revisión y aprobación del Proyecto de Investigación:“Apendicectomía: Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda” Es justicia, que espero alcanzar Trujillo, 15 de Octubre del 2024 ______________________________________________ AVALOS FLORIAN DAVID ALONSO YAN POOL 20 ANEXO 03 CONSTANCIA DE ASESOR Yo ROLANDO RAMOS CHUQUIMBALQUI, docente de la Escuela deMedicina de la Universidad Privada Antenor Orrego, asumo la tutoría del Proyecto de Investigación: “Apendicectomía: Incisión transversa latero rectal derecha a nivel umbilical vs incisión Rockey Davis en apendicitis aguda” presentado por el médico residente M.C. AVALOS FLORIAN DAVID ALONSO YAN POOL de la especialidad de CIRUGIA GENERAL. Trujillo, 23 de abril de 2024 ________________________________________________ MC. RAMOS CHUQUIMBALQUI ROLANDO 21