UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE MEDICO ESPECIALISTA EN PATOLOGIA CLINICA ___________________________________________________________________ Valor diagnóstico del ratio en niveles bajos de VIH, VHB, VHC en un Hospital de Lambayeque, 2021-2023 ___________________________________________________________________ Área de Investigación: Medicina Humana Autor: Segura Ríos, Patricia Isabel del Carmen Asesor: Tello Vera, Stalin Código Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3687-8072 TRUJILLO– PERÚ 2025 2 3 I. DATOS GENERALES 1. TITULO Y NOMBRE DEL PROYECTO Valor diagnóstico del ratio en niveles bajos de VIH, VHB, VHC en un Hospital de Lambayeque, 2021-2023 2. LINEA DE INVESTIGACIÓN Enfermedades infecciosas y tropicales. 3. TIPO DE INVESTIGACIÓN 3.1. De acuerdo a la orientación o finalidad: Aplicada. 3.2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Observacional. 4. ESCUELA PROFESIONAL Y DEPARTAMENTO ACADÉMICO Unidad de Segunda Especialidad - Facultad de Medicina Humana. 5. EQUIPO INVESTIGADOR 5.1. Autor: Segura Ríos Patricia Isabel del Carmen 5.2. Asesor: Tello Vera Stalin 6. INSTITUCIÓN Y/O LUGAR DONDE SE EJECUTA EL PROYECTO 6.1. País: Perú 6.2. Región: Lambayeque 6.3. Ciudad: Chiclayo 7. DURACIÓN 7.1. Fecha de inicio: 06/06/2024 7.2. Fecha de término: 06/10/2024 4 II. PLAN DE INVESTIGACION 1. RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO DE TESIS Determinar el valor diagnóstico del ratio óptimo en la detección serológica en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC en pacientes con diferentes diagnósticos clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2021 – 2023. Es un estudio aplicado de nivel analítico de pruebas diagnósticas, observacional, de corte transversal y retrospectivo. La muestra estará conformada por 65 pacientes diagnosticados con cáncer, gestantes o con nefropatía a los cuales se les practico la prueba diagnóstica serológica CMIA durante el periodo 2021 a 2023 en un Hospital de Lambayeque. Palabras Clave: Valor diagnóstico, Ratio optimo, Niveles bajos, Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), detección serológica, pruebas diagnósticas. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hepatitis viral y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) representan importantes desafíos de salud pública a nivel global, donde la disponibilidad de pruebas diagnósticas es crucial para su control y prevención (1). Los estados pertenecientes a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se han comprometido a eliminar la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública para el año 2030. Sin embargo, se estima que solo el 20% de las personas infectadas son conscientes de su estado serológico positivo para el virus de la hepatitis C (VHC) (2). Los virus de la hepatitis afectan a millones de personas y causa miles de muertes debido a infecciones agudas y crónicas, incluyendo complicaciones como cirrosis y cáncer de hígado (3). Según un estudio de revisión, es importante resaltar que en estados con recursos limitados o de subdesarrollados, las elevadas tasas de mortalidad y morbilidad por enfermedades infecciosas se deben en gran parte a la escasez de métodos diagnósticos debidamente implementados (4). Existe evidencia que sugiere que la detección serológica de este grupo de virus está influenciada por el estado de la infección (aguda o crónica) del paciente, 5 así como por la condición de su sistema inmunológico. En base a una investigación multicéntrica que abarca los países de Nigeria, Georgia, Camboya y Bélgica, las pruebas serológicas rápidas mostraron sesgos en sus resultados el evaluar la presencia de VHC en pacientes sanos, en comparación con aquellos con VIH (5). Por otro lado, el inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes (CMIA) ha demostrado ser un método diagnóstico altamente sensible y específico, clasificado como una técnica avanzada en el diagnóstico serológico. En naciones como Pakistán, un artículo respalda su uso en el cribado serológico del VIH, analizando en su totalidad alrededor de 3659 muestras provenientes de la localidad de Islamabad (6). En Indonesia el método CMIA junto con el marcador HBsAG se utiliza ampliamente para el diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Sin embargo, existe el riesgo de obtener resultados débilmente reactivos y falsos positivos. Por esta razón, se emplea un ensayo confirmatorio adicional. No obstante, el uso sistemático de pruebas de confirmación puede llevar a retrasos en el tratamiento del paciente y aumentar los costos asociados con las pruebas de laboratorio (7). Los métodos de inmunoensayo quimioluminiscente han demostrado mejorar el rendimiento en la detección temprana de anticuerpos contra el VHC. En países con baja prevalencia como Turquía, se ha informado que las pruebas utilizadas para detectar anticuerpos anti-VHC producen altos índices de resultados falsos positivos. Por lo tanto, es crucial determinar el umbral de valor para la prueba anti-VHC (8). Según el Ministerio de Salud del Perú, el 12% (796 de 6,477) de los nuevos casos de infección por VIH reportados en 2023 fueron diagnosticados en etapas tardías (9). Se estima que entre 80,000 y 90,000 personas viven con VIH en el país, de las cuales aproximadamente el 15% desconoce que está infectado. Este segmento de la población es el responsable del aumento de los contagios (10). Durante el periodo 2018–2023, el Perú registró un total de 8,974 casos de hepatitis B, de los cuales 7,928 fueron confirmados y 1,046 probables. Hubo 6 una disminución en la notificación de casos en 2018 y 2020, este último afectado significativamente por la pandemia de SARS-CoV-2. Sin embargo, en 2022 se reportaron 1,793 casos, lo que representa un aumento del 47.6% en comparación con los reportados en 2021. Hasta la semana epidemiológica 33 de 2023, se han notificado 1,477 casos, con 410 bajo investigación (11). Actualmente, la infección por el virus de la hepatitis C ha adquirido una gran relevancia a nivel nacional debido a los recientes avances en el tratamiento. Los nuevos antivirales de acción directa han demostrado una alta tasa de respuesta viral sostenida, subrayando la importancia crucial de un diagnóstico temprano (12). En 2023, Lambayeque se posicionó como el cuarto departamento con mayor número de casos reportados de VIH a nivel nacional, después de Lima, Loreto y Ucayali (9). Por otra parte una investigación reveló que los médicos internos tienen un conocimiento bajo en relación al VHB (13). Además, otro estudio realizado para identificar las razones de diferimiento de los postulantes a donantes de sangre en un hospital de Chiclayo encontró que el marcador infeccioso más común fue el VHB (44.3%), seguido del VHC (15.1%) (14). 3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA Huang et al, en China, 2023, evaluaron la utilidad del umbral óptimo de señal a corte (S/CO) en el inmunoensayo de quimioluminiscencia (CMIA), junto con una prueba rápida adicional en el ensayo de inmunocromatográfica de oro (GICA), en la detección de pacientes positivos para VIH. Se realizó un estudio retrospectivo utilizando muestras analizadas con el ensayo combinado Architect VIH Ag/Ab (CMIA) de cuarta generación. Las muestras reactivas en CMIA fueron de 429 pacientes y se sometieron a una segunda prueba GICA. En los resultados CMIA mostró 199 resultados falsos positivos, con una mediana de S/CO de 1,93 y 230 resultados positivos, con una mediana de S/CO de 455,1. El S/CO óptimo para la estrategia de una sola prueba fue 8,82, logrando una sensibilidad del 100% y un valor predictivo positivo (VPP) del 90,9%. Se concluyó que la tasa de falsos positivos es alta en entornos de baja prevalencia cuando se usa CMIA (15). 7 Ocal y Bulut, en Turquía, 2023, buscaron determinar la relación entre la señal anti-VHC y el valor de corte en pacientes con infección por VHC. Llevaron a cabo un estudio retrospectivo analítico de pruebas diagnósticas. Se gestionaron un total de 2039 muestras, de las cuales las pruebas de inmunoensayo enzimático (EIA) arrojaron resultados dudosos y reactivos. Se incluyeron en el estudio 1419 muestras que fueron confirmadas mediante pruebas de inmunoensayo lineal (LIA). Se obtuvieron resultados positivos en 820 (57,8%), negativos en 519 (36,6%) e indeterminados en 80 (5,6%). Se determinó que el punto de corte óptimo para la señal anti-VHC de EIA en relación con LIA fue de 15,85 S/Co. Este valor correspondió a una sensibilidad diagnóstica del 94,9%, especificidad del 94,8%, valor predictivo positivo (VPP) del 96,6%, valor predictivo negativo (VPN) del 92,1% y una precisión del 94,9%. Concluyendo que, el uso del valor S/Co contribuirá significativamente a reducir tanto los falsos positivos como el consumo de pruebas confirmatorias de LIA (16). Xia y Jin en China, 2022, buscaron evaluar distintos métodos de detección del VHC en niveles bajos. Emplearon un diseño transversal de pruebas diagnósticas en una muestra de 84 pacientes. Se utilizaron técnicas como el inmunoensayo de micropartículas de quimioluminiscencia (CIMA), el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), el inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) y otros métodos. En los resultados los valores de las áreas bajo la curva ROC fueron de 1.000 para ECLIA y 0.997 para CIMA, con puntos de corte de 15.85 COI y 3.31 S/CO, respectivamente. Se concluyó que se necesitan dos métodos para realizar pruebas de anticuerpos anti VHC con alta sensibilidad en niveles bajos (17). Hussin et al, en Malasia, 2022, se propusieron determinar la relación óptima entre la señal positiva verdadera y el punto de corte para el inmunoensayo ABBOTT ARCHITECT i2000SR, utilizando el ensayo de aglutinación de partículas del VHC como prueba de referencia para la detección del VHC. El estudio fue prospectivo y de pruebas diagnósticas. Se analizaron un total de 267 muestras con señal positiva verdadera (≥ 1,00) mediante el inmunoensayo ARCHITECT i2000SR, realizando un análisis de la curva ROC comparado con el ensayo de aglutinación. Los resultados indicaron que la relación señal-corte óptima fue 5,05, con un Índice de Youden de 0,89, una sensibilidad del 93,1%, 8 una especificidad del 96,0%, un valor predictivo positivo del 96,4% y un valor predictivo negativo del 92,2%. En conclusión, el valor óptimo de la relación señal-corte para el inmunoensayo ARCHITECT determinado utilizando el ensayo HCV-PA como prueba de referencia, demostró una alta sensibilidad y especificidad (18). Atalay et al, en Turquía, 2021, con el objetivo de determinar el umbral más apropiado, compararon muestras de suero que resultaron reactivas entre diferentes pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra el VHC. Llevaron a cabo un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas y se incluyeron a 687 pacientes. Se encontró que dentro de la relación señal-corte de 1 a 20 S/Co, el 56,1% fueron negativas, el 14,8% fueron indeterminadas y el 29,1% fueron positivas según la prueba de confirmación del VHC. El valor de corte umbral se determinó en 5,8 S/Co, con una sensibilidad del 79,1% y una especificidad del 78,2%. Se concluyó que, con más investigaciones en este tema, cada país debería establecer el valor de S/Co más adecuado para su población (8). Zhao et al en China, 2020, investigaron el inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes (CMIA) en la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), así como anticuerpos contra VIH y VHC. Llevando a cabo un estudio retrospectivo de pruebas diagnósticas. Se seleccionó una muestra de 300 pacientes para el análisis. En cuanto a los anticuerpos contra VHC detectados por CMIA, la sensibilidad fue del 95,00%, la especificidad del 91,67%, el valor predictivo positivo del 91,93%, el valor predictivo negativo del 94,83% y la tasa de coincidencia diagnóstica del 93,33%. Para los anticuerpos contra VIH, y HBsAg estos mismos parámetros fueron todos del 100%. Se concluye que los indicadores estudiados muestran una buena sensibilidad y especificidad, junto con un alto valor predictivo positivo y negativo (19). Lall et al, en India, 2020, buscaron determinar marcadores de laboratorio que diferencien entre hepatitis B aguda (AHB) y crónica (CHB-AE), así como establecer un valor de corte para los marcadores significativos. Llevaron a cabo un estudio analítico retrospectivo de pruebas diagnósticas. Incluyendo un total de 172 pacientes, divididos en 83 con CHB-AE y 89 con AHB. Se encontró que el valor de la relación señal-corte (S/Co) para IgM anti-HBc fue significativamente mayor en el grupo AHB (30,44) en comparación con el grupo 9 CHB-AE (8,63). Se estableció un punto de corte de 20,5 para diferenciar entre ambos grupos, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 84%. Se concluyó que la cuantificación de IgM anti-HBc puede servir como un marcador sencillo para diferenciar entre AHB y CHB-AE (20). Roldán en Iquitos, 2023, buscó determinar la seroprevalencia del VIH entre aspirantes a donantes de sangre en un centro de hemoterapia de un hospital de nivel III. Llevó a cabo un estudio retrospectivo descriptivo. Se analizó una población y muestra de 1452 postulantes. El tamizaje se realizó utilizando la técnica CMIA con el equipo ARCHITEC i1000, con un punto de corte establecido en valores superiores a 1 S/CO para el antígeno p24 del VIH-1 o anticuerpos VIH-1/VIH-2. Los resultados mostraron una seroprevalencia del 1.02%, siendo el género masculino predominante con un 69.23%. Se concluyó que el tamizaje mediante CMIA es una estrategia eficaz y útil para la diferenciación de donantes en un banco de sangre (21). García, en Iquitos, 2022, con el propósito de establecer la seroprevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) entre aspirantes a donantes de sangre del centro de hemoterapia del Hospital III Essalud de esa localidad. Realizó un estudio descriptivo retrospectivo. La muestra incluyó a 2630 donantes potenciales, quienes fueron tamizados utilizando el ensayo ARCHITECT HBsAg Qualitative II, con un punto de corte establecido en 1 S/CO. Los resultados mostraron una seroprevalencia total del 6.99%, siendo el rango etario predominante de 36 a 45 años. Se concluyó que la presencia del virus de la hepatitis B sigue siendo un factor relevante a considerar en el ámbito de la hemoterapia (22). Lezma y Martínez, Iquitos, 2021, con el objetivo de determinar la seroprevalencia de marcadores de hepatitis viral entre aspirantes a donantes de sangre en un centro de hemoterapia del Hospital de Essalud nivel III. Llevaron a cabo una investigación retrospectiva descriptiva. La muestra incluyó a 2133 aspirantes, quienes fueron tamizados utilizando el análisis de los siguientes marcadores: antígeno de superficie HBsAg y anticuerpo Anti-Core para hepatitis B, y anticuerpo Anti-HCV para hepatitis C, con un punto de corte establecido en 1 S/CO mediante el ensayo ARCHITECT. Los resultados mostraron una seroprevalencia del 8.91%, y el rango de edad predominante fue de 36 a 45 años. Se concluyó que es crucial considerar e impulsar 10 investigaciones sobre los factores asociados en la prevención y control de las hepatitis virales (23). 4. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO La importancia del presente proyecto radica en la evaluación de un punto de corte o ratio óptimo en valores bajos de la tecnología en una población atendida en un Hospital de alto impacto en Lambayeque, en grupos vulnerables de pacientes oncólogos, gestantes y nefrópatas. Contribuyendo al análisis y suplir el vacío teórico que existen en las publicaciones relacionadas al tema tanto a nivel local, como nacional. Donde se ha reportada escasos estudios en los últimos años. Los principales beneficiarios serán el grupo de pacientes vulnerable en los cuales se analizará la información. Generando información útil para la implementación de mejoras en la detección precisa y en la gestión clínica. Conduciendo así a un mayor éxito de tratamiento y estabilidad de los pacientes con estas afecciones que se atenderán en el Hospital de Lambayeque donde se ejecutará la investigación. También se contribuye en la prevención de la transmisión de importantes patologías que afectan las poblaciones más vulnerables. Con los resultados obtenidos se espera establecer puntos de corte en la ratio adecuados para garantizar una temprana detección de los agentes virales VIH, VHB, y VHC en los grupos vulnerables ya mencionados. Además de servir de base para futuras investigaciones donde se busquen optimizar las decisiones terapéuticas más precisas y reducir tanto los falsos negativos como los falsos positivos. Con la determinación de la ratio optimo, basado en el análisis de la curva ROC, se espera contribuir a la mejora de los valores diagnostico como la sensibilidad y especificad en un análisis serológico de alto nivel como es la tecnología CMIA en pacientes extremadamente vulnerables y en muchas ocasiones desatendidas. 11 5. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar el valor diagnóstico del ratio óptimo de la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC para pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2021 – 2023. OBJETIVOS ESPECÍFICOS − Identificar mediante la curva ROC el ratio de los ensayos de detección CMIA para VIH, VHB, VHC en niveles bajos. − Identificar la sensibilidad del ratio óptimo en la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC en pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2021 – 2023. − Identificar la especificidad de la ratio optima en la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC en pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2021 – 2023. − Identificar el valor de la ratio optima en la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC en pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2021 – 2023. − Identificar mediante la curva ROC la ratio de los ensayos de detección CMIA para VIH, VHB, VHC en niveles bajos en pacientes oncológicos. − Analizar mediante la curva ROC la ratio de los ensayos de detección CMIA para VIH, VHB, VHC en niveles bajos en pacientes con nefropatía. − Analizar mediante la curva la ratio de los ensayos de detección CMIA para VIH, VHB, VHC en niveles bajos en pacientes gestantes. 6. MARCO TEÓRICO 6.1 BASES TEÓRICAS VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Es un virus perteneciente a la familia Retroviridae, existen básicamente dos tipos de VIH, el VIH tipo 1 (VIH – 1) y el (VIH – 2). Pese a la similar dad de sus genomas, se presentan diferencias en la transcripción de sus aminoácidos transcriptos. Ambos están constituidos por una membrana lipídica que envuelve la cápside de naturaleza proteica, esta última, a su vez contiene un 12 complejo núcleo nucleoproteíco que contiene un par de copias idéntica de ARN genómico viral además de la proteína transcriptasa inversa, e integrasas (24). La mayoría del virus primero se unen a proteínas en la superficie celular antes de interactuar con receptores específicos, desencadenando así vías de señalización celular. Sin embargo, algunos virus, como el virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1), pueden fusionarse directamente con la membrana plasmática para ingresar al citosol. Por otro lado, la mayoría de los virus, como utilizan la endocitosis como mecanismo para ingresar a la célula huésped (25). El receptor principal del VIH al ingresar al cuerpo humano, es la molécula CD4, estas son expresadas en las células T CD4+. Se presenta una aberración de recambio llamado cambio de células Th1/Th2. Este es responsable de una expresión elevada de IL-1 e INF-γ y la expresión aumentada de citocinas como IL – 4, iL-5, e IL-13. Por otro lado las proteínas virales de superficie gp120 y gp160, participan en la producción de Th2 de IL-4, que estimula IgE e inhibe la diferenciación Th1. Es así que el agotamiento continuo de las células T CD4+ compromete la respuesta inmune del huésped (26). VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Es definido como un virus hepatotrópico no citopático, y puede llegar a causar una infección persistente, que en últimos instantes, conlleva a una cirrosis y carcinoma hepatocelular. Pese a que el VHB parece tener un poco o ninguna activación inmunitaria innata, existe una respuesta adaptativa persistente (27). Pertenece a la familia Hepadnaviridae, definido como un virus pequeño que presenta una envoltura que lleva un genoma de ADN parcialmente bicatenario (3,2kb) o también denominado partícula de Dane. Contiene tres proteínas antígeno de superficie HBsAG, grande (L), media (M) y pequeña (S). El dominio S C- terminal es compartido por las tres proteínas de envoltura. Se identifican los dominios preS1, preS2 y S. La polimerasa viral se encuentra covalentemente unida al genoma de ADN, mientras que la proteína central constituye la cápside de las partículas virales (25). Se ha demostrado que el ingreso del VHB a las células huésped depende en gran medida de la unión a los proteoglicanos de heparín sulfato (HSPG) continuada de una unión de alta afinidad al receptor viral, el cotransportador de 13 taurocolato de sodio (NTCP) y a su receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Seguidamente el complejo VHB-NTCP-EGFR es absorbido por la célula mediante endocitosis mediada por clatrina. Se sospecha que después del escape endosomico, una red de microtúbulos facilita el traslado al núcleo. Finalmente es ahí donde el ADN circular se transforma en ADN circular covalentemente cerrado (ADNccc) y sirve como plantilla para el proceso de transcripción (25). Los productos a transcribir serian el ARN pregenómico (ARNpg), el precursor del ADN relajado circular ADNrc y cuatro ARN virales subgenómicos. De los cinco ARNm virales, se traducen siete proteínas virales, incluidas los antígenos/proteína HBsAG L, M y S. Seguidamente, los viriones son liberados como partículas de -42 nm en cuerpos multivesiculares. Aquí en la cápside, la polimerasa viral progresa para transcribir el ARNpg en el ADN genómico formando la partícula madura llamada Dane. La partícula HBsAg puede ser secretada como partículas subvirares (28). Se cree generalmente que la variabilidad del genoma viral, los niveles de virus en la sangre y la capacidad del virus para evadir la respuesta inmune del huésped están relacionados con la persistencia de la infección y el daño hepático. La disfunción de las células inmunitarias innatas (como células NK, monocitos/macrófagos, y células NKT) y las células inmunitarias adaptativas (como células presentadoras de antígenos, células T y células B) es crucial para la incapacidad de eliminar el virus y para la inflamación del hígado (29). VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) Es un virus de ARN monocatenario positivo, presentando una envoltura hepatotóxica (+ssRNA), en el cuerpo humano afecta principalmente a los hepatocitos, no obstante puede tener efecto en las células B y células dendríticas (30). El genoma viral del VHC codifica una poliproteína larga que es codificada finalmente en proteínas maduras estructurales y no estructurales (NS). Las proteínas estructurales incluyen la proteína central y las glicoproteínas den envoltura E1 y E2. Las proteínas no estructurales (NS) consisten en NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5a y NS5b, y tienen una función variable en la replicación del ARN del VHC y el ensamblaje de partículas (31). 14 El NS4B ocasiona cambios en las membranas interiores de la célula, estrechamente vinculados con el retículo endoplásmico rugoso, donde ocurre la replicación del genoma viral. NS5B actúa como la ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) esencial para sintetizar un intermediario de ARN de cadena negativa complementaria, que sirve como molde para la amplificación del genoma viral de ARN de cadena positiva. La RdRp NS5B del VHC carece de actividad de corrección de pruebas, lo que resulta en una alta frecuencia de sustituciones de nucleótidos durante la replicación. Esto conduce a una alta tasa de errores o mutaciones, provocando la rápida generación de variantes virales (30). DETECCIÓN SEROLÓGICA La detección serológica es un tipo de prueba que se realiza para identificar la presencia de anticuerpos en el suero sanguíneo de una persona, es decir los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunológico en respuesta a la presencia de un antígeno específico, como un virus o una bacteria (30). Por otro lado, en enfermedades infecciosas, la detección serológica se utiliza para determinar si una persona ha estado expuesta a un agente infeccioso en el pasado o si está actualmente infectada, donde estas pruebas pueden ayudar a diagnosticar enfermedades, monitorear la progresión de una infección y evaluar la respuesta del sistema inmunológico a la enfermedad (31). TECNOLOGÍA CMIA En el diagnóstico del VIH, el ensayo ARCHITECT® HIV Ag/Ab. se caracteriza por la detección del antígeno p24 y anticuerpos contra el VIH, esto ha acortado la ventana de seroconversión en comparación con los ensayos de tercera generación, que detectan sólo anticuerpos contra el VIH. Las muestras lavadas con el tampón de lavado para eliminar los complejos no unidos son luego tratadas con soluciones de activación y preactivación. La reacción quimioluminiscente resultante es medida como unidades de luz relativas (RLU). Esta señal indica la presencia o ausencia del antígeno o de los anticuerpos en la muestra y se compara con la señal de corte determinada a partir de la calibración del ensayo (38). 15 Por otro lado, en el caso de pruebas de detección de enfermedades infecciosas, como la hepatitis C, la tecnología CMIA se utiliza para identificar anticuerpos específicos contra el Virus de la Hepatitis C en muestras de sangre, es decir este método ofrece ventajas como una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con otras técnicas de detección, lo que permite obtener resultados precisos y confiables (34). Asimismo, la tecnología CMIA se ha convertido en una herramienta común en laboratorios clínicos para el diagnóstico de diversas enfermedades, gracias a su eficacia y rapidez en la detección de marcadores específicos en muestras biológicas (35). El HBsAg en suero y plasma humanos se detecta utilizando el método de doble sándwich de anticuerpos con micropartículas magnéticas quimioluminiscentes. Inicialmente, se mezcla la muestra con las micropartículas magnéticas recubiertas de anticuerpo y el diluyente de reacción. El antígeno de la muestra se une a las micropartículas magnéticas recubiertas de anticuerpo. Después de la separación magnética y el lavado para eliminar las sustancias no unidas, se añade un anticuerpo marcado con fluoresceína para formar el complejo "micropartículas magnéticas recubiertas de anticuerpo — HBsAg — anticuerpo marcado con fluoresceína". Posteriormente, se agregan la solución de preactivación y la solución de activación. El complejo emite una señal luminosa cuya intensidad puede ser detectada mediante un luminómetro y se representa como unidades relativas de luz (RLU) (37). Este inmunoensayo de dos pasos utiliza tecnología de inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes para detectar anticuerpo anti – VHC en suero humano utilizando proteínas HCr43 y c100-3 del genoma del VHC (24). VALOR RATIO (PUNTO DE CORTE C/SO) El Valor Ratio (Punto de corte C/SO) es un parámetro utilizado en pruebas de laboratorio, como pruebas serológicas, para determinar si un resultado es positivo o negativo en función de la relación entre dos componentes específicos. En este contexto, C se refiere a la concentración de un componente en particular (por ejemplo, anticuerpos) en la muestra analizada, mientras que SO representa el sustrato o valor de corte establecido para ese componente (36). 16 Por lo tanto, cuando se realiza una prueba y se obtiene un Valor Ratio (Punto de corte C/SO), este valor se compara con un umbral predefinido (valor de corte) para determinar si el resultado es considerado positivo o negativo. Si el Valor Ratio supera el punto de corte establecido, se considera un resultado positivo, lo que indica la presencia del componente analizado por encima del nivel esperado. Por otro lado, si el Valor Ratio es menor que el punto de corte, se interpreta como un resultado negativo. Sin embargo, el Valor Ratio (Punto de corte C/SO) es una medida utilizada para interpretar los resultados de pruebas de laboratorio y determinar la presencia o ausencia de un componente específico en una muestra biológica en relación con un valor límite preestablecido (37). Los valores de la señal de corte (S/CO) determinan si la muestra es positiva o negativa para el VIH. Las muestras que muestran valores de S/CO ≥ 1,00 se consideran reactivas (R) al antígeno p24 del VIH-1 o a los anticuerpos del VIH- 1/VIH-2, mientras que las que presentaban valores ≤ 1,00 son no reactivas (38). En el análisis de HBsAg, la intensidad de la señal luminosa es directamente proporcional a la cantidad de HBsAg en la muestra. El instrumento calcula el valor S/CO (COI) de HBsAg en la muestra basándose en el resultado de la calibración. Es necesario señalar que 1 UI/ml equivale a 20 COI. Dos de las muestras tienen valores de 0,05 UI/ml, lo que equivale a 1 COI y un valor de corte de 1. Los resultados mayores o iguales a 1 se definen como positivos, mientras que los menores a 1 se consideran negativos (37). 7. HIPÓTESIS H1: Existe una diferencia significativa en el análisis de la curva ROC de la ratio optima de la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC para pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2020 – 2023. H0: No existe una diferencia significativa en el análisis de la curva ROC de la ratio optima de la detección por CMIA en niveles bajos de VIH, VHB, y VHC para pacientes con diferentes resultados clínicos atendidos en un Hospital de Lambayeque, 2020 – 2023. 17 8. MATERIAL Y METODOLOGIA a. Diseño del estudio: Es un estudio aplicado de nivel analítico de pruebas diagnósticas, observacional, de corte transversal y retrospectivo. b. Población muestra y muestreo: POBLACIÓN La población consiste en el total de pacientes diagnosticados con cáncer, gestantes o con nefropatías a los cuales se les practico la prueba diagnóstica serológica CMIA durante el periodo 2021 a 2023 en un Hospital de Lambayeque. Lo cual constaté un total de 65 pacientes. CRITERIOS DE INCLUSIÓN − Pacientes con edad mayor a 18 años. − Pacientes de ambos géneros. − Pacientes con resultados en su historia clínica claros y completos en relación a la ficha de datos establecido. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN − Pacientes que presenten condiciones médicas como enfermedades autoinmunes o con inmunosupresión. − Pacientes que presenten un diagnostico en simultaneo de dos o más condiciones como cáncer, gestación o nefropatías. MUESTRA La muestra está conformada por 65 pacientes diagnosticados con cáncer, gestantes o con nefropatía a los cuales se les practico la prueba diagnóstica serológica CMIA durante el periodo 2021 a 2023 en un Hospital de Lambayeque. MUESTREO Se utilizará el muestreo de tipo censal, con la intención de tomar una muestra más representativa y en relación al número limitado de la población incluida. 18 c. Definición operacional de variables: DEFINICION DEFINICION COMPONENTES O TIPO DE VARIABLES INDICADOR CONCEPTUAL OPERACIONAL DIMENSIONES VARIABLE Es la relación S/CO o señal de corte Ratio serológica obtenida de un optimo en detección ensayo serológico. S Es la relación S/CO o de VIH representa señal o Valor S/CO señal corte obtenida Ratio serológica cantidad de marcador determinado en Ratio Serológico de los ensayos CMIA optimo en detección Cuantitativa especifico detectado análisis de para la detección de de VHB en la muestra y CO es curva ROC. VIH, VHB y VHC. Ratio serológico el valor límite del óptimo en detección fabricante para decir de VHC si el test es negativo o positivo 19 Condición patológica causada por la Condición patológica infección viral en Infección por VIH Enfermedad Si Cualitativa originado por la pacientes sometidos a Hepatitis B viral No Nominal infección de un virus la prueba CMIA en un Hepatitis C Hospital de Lambayeque. Se refiere a la Es la capacidad de la propiedad de una Sensibilidad prueba serológica prueba para Especificidad CMIA para detectar Valor diagnosticar Valor predictivo correctamente la Porcentaje Cuantitativa diagnóstico adecuadamente la positivo (VPP) presencia de VIH, presencia o ausencia Valor predictivo VHB, VHC en niveles de una enfermedad o negativo (VPN) bajos condición. 20 Años Características Hombre biológicas de los Edad Mujer Cuantitativa Conjunto de Características pacientes sometidos a Género Oncológico Cualitativa particulares que biológicas la prueba CMIA en un Resultado Clínico Gestante Cualitativa definen a un individuo Hospital de Procedencia Con nefropatía Cualitativa Lambayeque Urbano Rural 21 d. Procedimientos y técnicas: Inicialmente, se solicitará el permiso al Comité de Ética de la Universidad Privada Antenor Orrego. Posteriormente, se procederá a coordinar los permisos necesarios en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo, ubicado en Lambayeque, con la aprobación del director ejecutivo del establecimiento. Una vez cumplido con los trámites necesarios, se realizará la recolección de la información, para ello se diseñará una ficha de recolección de datos (Anexo I). Se usará la técnica de la observación para el llenando de la información mediante el análisis de las historias clínicas correspondientes. En la evaluación de los puntos de corte en niveles bajos se considerará los valores de 1 S/CO, 2 S/CO y 3 S/CO. Además de incluir a pacientes de grupos vulnerables como aquellos diagnosticados con cáncer, con nefropatías o el hecho de ser gestantes. e. Plan de análisis de datos: Posteriormente al llenado de las fichas de recolección se construirá una base de datos en el programa de Microsoft Excel. Para el análisis correspondiente en el software SPSS. En primer lugar se realizará el análisis de curva ROC para cada tipo de virus según cada tipo de ratio (S/CO) de 1, 2 y 3. Esto proporcionará el área bajo la curva (AUC). Se determinará los valores diagnósticos como la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo. Para la comparación de las AUCs se utilizará la prueba estadística de test de DeLong y determinar si existen diferencias significativas para los distintos ratios así como determinar el valor óptimo. 22 f. Aspectos éticos: Se respetará los procedimientos establecidos por la institución universitaria como por el Hospital correspondiente. Además el desarrollo del proyecto se regirá al principio de no maleficencia y confidencialidad de la información, respetando la confidencialidad de los datos personales obtenidos de los participantes incluido en el estudio. Debido a que se trata de una investigación retrospectiva, no se aplicará un consentimiento informado formal a los pacientes. No obstante, se garantizará que la información será utilizada de forma ética asegurando el respeto hacia los derechos de la privacidad. 9. CRONOGRAMA DE TRABAJO TIEMPO AÑO 2024 N° ETAPAS M J J A S O 1 Elaboración del proyecto X 2 Presentación del proyecto X 3 Revisión bibliográfica X Reajuste y validación de 4 X instrumentos Trabajo de campo y 5 X captación de información 6 Procesamiento de datos X Análisis e interpretación 7 X de datos 8 Elaboración del informe X 23 10. PRESUPUESTO DETALLADO Rubro Cantidad Costo unitario Costo total Papel bond 1 millar 35 soles 35 soles Fotocopias 100 unidades 0.10 soles 10 soles Lapiceros 5 unidades 2 soles 10 soles USB 1 unidad 30 soles 30 soles Laptop 1 unidad 2300 soles 2300 soles Asesoría 2 sesiones 120 soles 240 soles estadística Movilidad 10 unidades 20 soles 200 soles TOTAL 2825 soles 24 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Kutvonen H, Jarva H, Lappalainen M, Kurkela S. Comparative evaluation of four commercial analyzers for the serological screening of hepatitis A, B, C and HIV. Journal of Clinical Virology. 2022; 153. 2. Vetter B, Ongarello S, Tyshkovskiy A, Alkhazashvili M, Chitadze N, Choun K, et al. Sensitivity and specificity of rapid hepatitis C antibody assays in freshly collected whole blood, plasma and serum samples: A multicentre prospective study. Plos one. 2020; 15(12). 3. Pisano M, Giadans C, Flichman D, Ré V, Preciado M, Valva P. Viral hepatitis update: Progress and perspectives. World journal of gastroenterology. 2021; 27(26). 4. Tuaillon E, Kania D, Pisoni A, Bollore K, Taieb F, Ontsira E, et al. Dried blood spot tests for the diagnosis and therapeutic monitoring of HIV and viral hepatitis B and C. Frontiers in microbiology. 2020; 11. 5. Vetter B, Reipold E, Ongarello S, Audu R, Ige F, Alkhazashvili M, et al. Sensitivity and specificity of rapid diagnostic tests for hepatitis C virus with or without HIV coinfection: a multicentre laboratory evaluation study. The Journal of Infectious Diseases. 2022; 226(3): p. 420 - 430. 6. Din M, Anwar F, Ali M, Yousaf M, Ahmad B, Abdullah. Chemiluminescent-microparticle-immunoassay-based detection and prevalence of human immunodeficiency virus infection in Islamabad, Pakistan. Archives of Virology. 2021; 166: p. 581 - 586. 7. Pasaribu M, Wonohutomo J, Immanuel S, Kumalawati J, Indrasari N, Yusra Y. Cutoff value of qualitative HBsAg for confirmatory HBsAg using the chemiluminescence microparticle immunoassay method. Laboratory Medicine. 2022; 53(5): p. 475 - 478. 8. Atalay M, Sağıroğlu P, Oskay M, Emir B. Comparison of samples found positive by anti-HCV screening test with line immunoassay and determination of threshold value. Revista da Associação Médica Brasileira. 2021; 67: p. 1480 - 1484. 9. Ministerio de Salud. Situación epidemiológica del VIH - Sida en el Perú. 25 Boletín Epidemiología. Lima - Perú: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades; 2023. 10. Estado Peruano. Hospital Loayza se mantiene en la lucha contra el VIH. [Online].; 2023 [cited 2024 06 19. Available from: https://www.gob.pe/institucion/hospitalloayza/noticias/875691-hospital- loayza-se-mantiene-en-la-lucha-contra-el-vih. 11. Ministerio de Salud. Boletín Epidemiológico del Perú. Boletín. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades; 2023. 12. Bellido A, Argumanis E, Segura P, Tagle M. Prevalencia del virus de hepatitis C en donantes de sangre en el Perú 2016 - 2017. Revista de Gastroenterología del Perú. 2021; 41(3). 13. Calderón H, Llanos S, Silva H. Conocimientos y actitudes sobre hepatitis B en internos de medicina humana de las universidades acreditadas en la región Lambayeque, Perú, 2020. Revista Experiencia en Medicina del Hospital Regional Lambayeque. 2023; 9(1). 14. Pisfil M, Silva H. Causas y características del diferimiento de los postulantes a donantes de sangre de un hospital de Chiclayo, Perú. Revista Experiencia en Medicina. 2023; 9(2). 15. Huang Y, Liu H, Dai S, Lan X, Liu S, Ren X, et al. valuation of a two-test strategy for HIV screening in a low-prevalence setting and the indications for optimizing clinical management. Heliyon. ; 9(9). 16. Ocal M, Bulut M. Determination of anti-HCV signal to cut-off value in patients with hepatitis C virus infection and the variety of antibody responses. The European Research Journal. 2023; 9(3): p. 484 - 494. 17. Xiao Y, Jin Y. An evaluation on different methods for detecting low-level hepatitis C virus. Chinese Hepatolgy. 2022; 27(3). 18. Hussin A, Yusof R, Rahim M, Dalusim F, Othman N, Ibrahim N, et al. True-positive reflex threshold value for HCV antibody screening test. The Journal of Infection in Developing Countries. 2022; 16(03): p. 522- 527. 26 19. Zhao N, Liu H, Guo G. The value and application of chemiluminescence microparticle immunoassay in four blood transfusion assays. Journal of Hebei Medical University. 2020; 41(3). 20. Lall S, Agarwala P, Kumar G, Sharma M, Gupta E. he dilemma of differentiating between acute hepatitis B and chronic hepatitis B with acute exacerbation: Is quantitative serology the answer? Clinical and molecular hepatology. 2020; 26(2): p. 187 - 195. 21. Roldan R. Seroprevalencia de virus de la inmunodeficiencia humana es postulantes a donantes de sangre del centro de hemoterapia banco de sangre tipo II del Hospital III Iquitos Essalud de enero a julio del 2022. Tesis de licenciatura. San Juan Bautista - Perú: Universidad Científica del Perú; 2023. 22. Garcia L. Seroprevalencia del virus de la hepatitis b en postulantes a donantes de sangre del centro de hemoterapia banco de sangre tipo II del Hospital III Iquitos EsSalud – 2021. Informe de tesis. Loreto - Perú: Universidad Científica del Perú; 2022. 23. Lezma G, Martínez S. Marcadores infecciosos de hepatitis viral en donantes de sangre que acuden al hospital III Iquitos EsSalud 2019. Tesis de licenciatura. Universidad Científica del Perú; 2021. 24. H S, Justiz A, Nguyen A. HIV and AIDS. [Online].; 2024 [cited 2024 07 04. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534860/. 25. Herrscher C, Roingeard P, Blanchard E. Hepatitis B virus entry into cells. Cells. 2020; 9(6). 26. K W, J N, L B, M B, B G, S B, et al. Pathogenesis of Human Immunodeficiency Virus-Mycobacterium tuberculosis Co-Infection. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(11). 27. Iannacone M, Guidotti L. Immunobiology and pathogenesis of hepatitis B virus infection. Nature Reviews Immunology. 2022; 22(1): p. 19 - 32. 28. Schollmeier A, Glitscher M, Hildt E. Relevance of HBx for hepatitis B virus-associated pathogenesis. International Journal of Molecular Sciences. 2023; 24(5). 27 29. Wu J, Han M, Li J, Yang X, Yang D. Immunopathogenesis of HBV Infection. In: Tang, H. (eds) Hepatitis B Virus Infection. Advances in Experimental Medicine and Biology. Springer, Singapore. 2020; 1179. 30. Ferreira A, Ramos B, Nunes A, Ribeiro D. Hepatitis C virus: evading the intracellular innate immunity. Journal of clinical medicine. 2020; 9(3). 31. Pascut D, Hoang M, Nguyen N, Pratama M, Tiribelli C. HCV Proteins modulate the host cell miRNA expression contributing to Hepatitis C pathogenesis and Hepatocellular Carcinoma Development. Cancers. 2021; 13(10). 32. Bravo S, Cruz J. Estudios de exactitud diagnóstica: Herramientas para su Interpretación. Revista chilena de radiología. 2015; 21 (4): p. 158 - 164. 28 12. ANEXOS ANEXO I Ficha de recolección de datos: Instrumento de recolección de datos N° de Historia clínica: Ratio serológica 1 S/CO ( ) 2 S/CO ( ) 3 S/CO ( ) Edad: Género: Hombre ( ) Mujer ( ) Resultado clínico: Oncológico ( ) Gestante ( ) Con nefropatía ( ) Fecha de / / diagnóstico Ratio S/CO serológico VIH ( ) Descarte VHB ( ) viral VHC ( ) Resultado diagnostico serológico por CMIA Presente Verdadero positivo ( ) Presente Falso negativo ( ) Ausente Falso positivo ( ) Ausente Verdadero negativo ( ) 29 Resultado Presente / Ausente / negativo Totales de la prueba positivo marginales diagnostica Test a (Verdadero b (Falso positivo) a + b positivo positivo) a + c Test c (Falso d(Verdadero negativo positivo) negativo) a + c b + d (Pacientes Totales (Pacientes sin la enfermedad marginales con la enfermedad) Exactitud: a + d / (a + b + c +d), Sensibilidad: a/ (a + c), Especificidad: d/ (b + d), Valor predictivo positivo: a/ (a + b), Valor predictivo negativo: d/ (c + d) Estatus de la condición, resultado del gold standard (carga viral, prueba confirmatoria) Para Bravo en 2015 (32) Obtenido de : https://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082015000400007 30