UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE MÉDICO ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Capacidad predictiva de la escala de Flamm y la escala de Grobman en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa Área de Investigación: Medicina Humana Autor: Alonzo Ore, Luis Alex Asesor: Bendezú Donayre, Eda Mary Código Orcid: https://orcid.org/0009-0000-1137-9552 TRUJILLO-PERU 2025 2 3 Declaración de originalidad Yo, EDA MARY DONAYRE BENDEZU , docente del Programa de Estudio Segunda Especialidad de Medicina, de la Universidad Privada Antenor Orrego, asesor del proyecto de investigación titulado “Capacidad predictiva de la escala de Flamm y la escala de Grobman en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa”, autor ALONZO ORE LUIS ALEX , dejo constancia de lo siguiente: • El mencionado documento tiene un índice de puntuación de similitud de 13%. Así lo consigna el reporte de similitud emitido por el software Turnitin el 18 de NOVIEMBRE del 2025. • He revisado con detalle dicho reporte y el proyecto de investigación, “Capacidad predictiva de la escala de Flamm y la escala de Grobman en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa”, y no se advierte indicios de plagios. • Las citas a otros autores y sus respectivas referencias cumplen con las normas establecidas por la Universidad. Trujillo, 12 de diciembre de 2025 ______________________________________ ________________________________ FIRMA DEL ASESOR FIRMA DEL AUTOR BENDEZU DONAYRE EDA MARY ALONZO ORE LUIS ALEX DNI:21533951 DNI:42448059 ORCID: https://orcid.org/0009-0000-1137-9552 ID UPAO: 000265043 https://orcid.org/0009-0000-1137-9552 4 I. DATOS GENERALES 1. TÍTULO Y NOMBRE DEL PROYECTO Capacidad predictiva de la escala de Flamm y la escala de Grobman en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa 2. LINEA DE INVESTIGACION: Mortalidad materna e infantil 3. TIPO DE INVESTIGACIÓN BÁSICA O APLICADA 3.1. De acuerdo a la orientación o finalidad: Básica 3.2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Analítica 4. ESCUELA PROFESIONAL Y DEPARTAMENTO ACADÉMICO Unidad de Segunda Especialidad _ Facultad de Medicina Humana 5. EQUIPO INVESTIGADOR 5.1. Autor : Alonzo Ore, Luis Alex 5.2. Asesor: Bendezú Donayre , Eda Mary 6. INSTITUCIÓN Y/O LUGAR DONDE SE EJECUTA EL PROYECTO Hospital Santa María del Socorro - Ica 7. DURACIÓN 01 de enero del 2024 al 30 de junio del 2024 5 II. PLAN DE INVESTIGACIÓN 1. RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO DE TESIS La cesárea es una intervención quirúrgica cuyo uso ha aumentado en significativamente en los últimos años, superando el rango considerado adecuado por la OMS lo que representa un desafío a nivel mundial, nacional y local. Pacientes con historia de cesárea anterior pueden ser consideradas como candidatas para un parto vaginal, lo que ayudaría a disminuir la tasa global de cesáreas. Esto es relevante ya que se tiene la creencia de que si una mujer tuvo cesárea el resto de partos serán también por vía cesárea (2) y esta es una afirmación que no siempre es válida. El antecedente de una cesárea no excluye la opción de lograr un parto vaginal con resultados favorable siempre y cuando se analicen cuidadosamente las condiciones de la cirugía previa, incluyendo la circunstancia que la motivó y cualquier complicación ocurrida durante o después del procedimiento, ya sea en el corto o largo plazo. Asimismo, es esencial realizar una evaluación integral del embarazo actual, considerando estudios de imagen, la presentación fetal, peso estimado del feto y una pelvimetría a fin de determinar si existen condiciones favorables para intentar como vía un parto vaginal. Pese al riesgo de ruptura uterina este es inferior al 1% debido a lo cual es indispensable la vigilancia constante y acceso inmediato a una sala de operaciones en caso de que surja una emergencia. Las escalas de FLAMM y GROBMAN han sido validadas en diferentes regiones incluyendo Europa, Asia y América Latina sin embargo su uso aún no ha sido adoptadas ampliamente. Se ha evidenciado que cuando el puntaje de la escala de FLAMM supera el 67% o se alcanzan más de 60 puntos en la escala de GROBMAN, por lo cual es factible un nacimiento por vía vaginal con resultados favorables subsecuentes a una cesárea. La implementación de estas escalas puede representar un factor esencial para disminuir la tasa de 6 cesárea y al mismo tiempo en la disminución de complicaciones tanto maternas como fetales. Objetivo: Comparar la capacidad predictiva de la escala FLAMM versus la escala de GROBMAN en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa. Método: Estudio Observacional-Analítico. Procedimiento: Se evaluará las variables, información recogida de historias clínicas, formato de escala y posteriormente esta información se llenará en una base de datos. Palabras Clave: Vaginal Birth After Cesarean, Escala FLAMM, Escala GROBMAN. 2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Problema general ¿Cuál es la capacidad predictiva de la escala FLAMM y de la escala de GROBMAN en la predicción de parto eutócico en gestantes con antecedente de cesárea previa? 3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA a. Antecedentes Internacionales En 2020 Luna Salinas desarrollo un estudio en el que incorporo a 380 pacientes y posibilitó evaluar la sensibilidad de las escalas de Flamm y Grobman que fue de 90.7% y 74.41% respectivamente. Los resultados sugieren que ambas escalas tienen la capacidad de predecir con eficacia el logro de un parto vaginal posterior a una cesárea previa siendo la escala de Flamm la que presenta una mayor precisión en dicha predicción. (23) 7 En 2020 Levin y su equipo realizaron un estudio donde utilizo una población de 335 mujeres con edades superiores a 40 años. Se observo que las mujeres con registro de parto vaginal previo obtuvieron mayores posibilidades de éxito en un nuevo parto vaginal, con un porcentaje de éxito del 13% cuando se realizaba tras un parto por cesárea. Además, se observó que el estimado fetal también influyo como factor relevante en el desenlace favorable de un parto vaginal. (24) En el año 2021 Villagómez se efectuó una investigación con un total de 45 pacientes. Los resultados mostraron que el 55.6% de los partos vaginales fueron exitosos. Por otro lado, los casos que terminaron en cesárea estuvieron principalmente relacionados con problemas en la dilatación, presencia de circular de cordón y pérdida de bienestar fetal. (25) El 2021 Ram y su equipo llevaron a cabo una investigación en el cual se compararon a mujeres multíparas con y sin antecedentes de cesárea. Se planteo el objetivo de determinar la tasa de éxito del parto vaginal en ambos grupos, observándose que dicha tasa fue similar entre ambas escalas. (26) En Colombia Cuero-Vidal y Clavijo-Prado llevaron a cabo un estudio de cohorte en el cual participaron mujeres embarazadas con una gestación superior a 37 semanas. Se encontró que un puntaje igual o superior a 4 se asoció con un resultado favorable del 86% para lograr un parto vaginal. (6) En 2013 Whitney; Chandrasekaran y Grobman realizaron un estudio que evaluó un sistema de puntuación basado en cinco factores diseñado así para identificar a mujeres en trabajo de parto con riesgo de presentar morbilidad materna. Los estudios mostraron una sensibilidad del 81% y especificidad de 99%. (9) En México Sepúlveda llevo a cabo en 2015 una investigación la cual concluyo que factores como el inicio espontaneo del trabajo de parto, antecedentes obstétricos previos, estimación del peso fetal y la edad 8 materna están relacionados con una mayor probabilidad del éxito en el parto vaginal en mujeres con cesárea previa. (5) El 2018 Haumonte y colaboradores llevaron a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico el cual tuvo como propósito validar el nomograma realizado por Grobman para predecir de esta manera el éxito de un parto vaginal luego de una cesárea y adaptarla a la población francesa. Durante su adaptación se decidió excluir la variable de etnia, lo cual mejoro el desempeño de la escala en dicha población. (10) En mayo del 2019 Harris y colaboradores llevaron a cabo un estudio en el que compararon tres modelos de predicción: Grobman 2007, Grobman 2009 y Metz 2013. Los resultados mostraron que los modelos de Grobman 2007 y Metz 2013 presentan mayor precisión cuando la probabilidad estimada es superior al 60%. (8) En Colombia en el 2019 Fonseca, Rodríguez y Salazar llevaron una investigación con el propósito de validar los modelos predictivos de Grobman y Metz. Se alcanzó un 85.64% de partos vaginales en pacientes con antecedentes de cesárea demostrando una reducción en la tasa de cesáreas. A partir de estos resultados, los autores sugieren que la implementación de estas escalas podría aumentar la probabilidad de éxito en partos vaginales. (11) En China Zhang y colaboradores realizaron una investigación donde se evaluaron datos de mujeres embarazadas hospitalizadas que se sometieron a una prueba de trabajo de parto tras una cesárea previa. El estudio se llevó a cabo entre octubre de 2015 y octubre de 2017.Se incluyeron gestantes con más de 37 semanas y con antecedente de una cesárea. De las 708 mujeres que conformaron la muestra el 82,77% logro un parto vaginal utilizando dicha escala. (12) El 2016 Annessi y colaboradores llevaron a cabo una investigación que incluyo a 1161 mujeres de las cuales el 77,9% tuvo un parto vía vaginal. Además, se observó que la escala de Grobman puede ser utilizada en la 9 población italiana, aunque con un resultado favorable menor en comparación con la población estadounidense. (13) b. Antecedentes Nacionales En año 2015, Miranda y Prudencio llevaron a cabo un estudio de carácter descriptivo, retrospectivo y observacional concluyo que un puntaje de 5 puntos esta vinculada a un resultado favorable del 91% de partos vaginales. (7) El 2019 Rojas llevo a cabo un estudio en la ciudad del Cusco en el cual se analizaron 202 historias clínicas. Los resultados mostraron que factores como la edad materna, un corto intervalo entre gestaciones, el peso fetal y una dilatación mayor a 4cm desempeñan un papel importante en un resultado favorable para parto vaginal. (30) Juscamaita y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo comparativo que incluyo 398 mujeres embarazadas con antecedente de Cesárea anterior que fueron admitidas por emergencia en trabajo de parto de manera espontánea; 16 pacientes fueron excluidas por tener más de una cesárea previa o una edad gestacional menor de 37 semanas. De las restantes el 46,5% es decir 168 mujeres consiguieron un parto vaginal. (32) El 2024 Figueroa y colaboradores realizaron la investigación con una muestra de 72 mujeres con antecedente de Cesárea. De estas el 73,6% lograron un parto vaginal. La evaluación de la escala mostro que un puntaje menor terminaron en cesárea. Además, el índice corporal materno y el peso fetal también jugaron un papel importante en el éxito del parto vaginal (27) En 2022 Flores y colaboradores realizaron un estudio evaluando la capacidad predictiva de la escala Flamm en un grupo de 70 mujeres con cesárea previa en su historial. Los resultados mostraron que las pacientes con un intervalo intergenésico adecuado alcanzaron una proporción de 10 71% partos vaginales, la cual estuvo influenciada por factores como el peso fetal, edad materna y antecedente de partos vaginales previos. (28) El 2025 Pumacayo y su equipo realizaron una investigación en el que se obtuvo una sensibilidad del 75% al aplicar la escala de Flamm. La muestra estuvo conformada por 298 pacientes. Además, se señalaron como limitaciones para el uso de esta tabla el temor a posibles complicaciones en mujeres con antecedente de cesárea previa. (32) c. Antecedentes Locales EL 2020 Ybaseta Soto y Colaboradores llevaron a cabo un trabajo de investigación en el que compararon la proporción de partos vaginales entre pacientes con y sin antecedentes de Cesárea. De las 162 pacientes, 128 es decir el 79% lograron un parto vaginal mientras que el 21% restante finalizo con una cesárea. (29) 4. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La cesárea es una intervención quirúrgica que en el transcurso de los últimos veinte años se ha registrado un aumento de más del 50%, aunque la OMS recomienda que la tasa ideal se mantenga entre el 10% y el 15% del total de nacimientos vivos. (1) Diversas regiones del mundo reportan que los índices de cesárea supera las recomendaciones de la OMS por ejemplo en Inglaterra alcanza el 26,5%, en Canadá 25,6%, y en Estados Unidos aproximadamente el 31,9%. La creencia de que si una vez cesárea el siguiente parto será también cesáreo podría haber influido en el aumento es esta cifra. (2) La opción de permitir el trabajo de parto en pacientes con una cesárea anterior significa una opción para quienes prefieren un parto vaginal. La implementación de esta estrategia guarda relación con una menor morbilidad y mortalidad materna, así como con una disminución del riesgo de 11 complicaciones en embarazos subsecuentes, lo que repercute en la disminución del número de cesáreas. (3) Se considera apta para parto vaginal a toda gestante que haya tenido una cesárea previa con incisión segmentaria en el útero, excluyendo a aquellas cuyo antecedente sea una incisión corporal. (3) La conclusión del embarazo por vía vaginal en gestantes con historia quirúrgica de una cesárea genera un debate debido al riesgo de ruptura uterina, aunque estudios internacionales demuestran que este riesgo es menor al 1%. (4) Se informa a la paciente sobre las posibles complicaciones durante el trabajo de parto o de los riesgos derivados de la cirugía previa. Estas mujeres son monitoreadas de manera continua para identificar signos de alarma maternos o fetales y deben ser atendidas en hospitales que cuenten con acceso a quirófano en caso de requerir una cesárea. (3) Someter a la paciente a una cesárea adicional incrementa la probabilidad de eventos adversos, incluyendo placenta previa, acretismo placentario, histerectomía y otras asociadas a cirugías repetidas. Por esta razón resulta fundamental determinar la capacidad de predicción de la escala de FLAMM y GROBMAN con el fin de aplicarlas adecuadamente y así prevenir complicaciones durante el trabajo de parto, además de aportar datos relevantes que puedan ser útiles para futuras investigaciones a nivel local, nacional e internacional. 5. OBJETIVOS a. General Comparar la capacidad predictiva de la escala FLAMM versus la escala de GROBMAN en la predicción de parto vaginal en gestantes con antecedente de cesárea previa en el Hospital Santa María del Socorro - Ica 2024. 12 b. Específicos − Analizar la capacidad predictiva de la escala FLAMM en parto vaginal de gestantes con cesárea previa en el Hospital Santa María del Socorro-Ica 2024. − Valorar la capacidad predictiva de la escala GROBMAN en parto vaginal de gestantes con cesárea previa en el Hospital Santa María del Socorro-Ica 2024. − Medir la relación entre la capacidad predictiva de la escala FLAMM y la tasa de parto vaginal en gestantes con cesárea previa el Hospital Santa María del Socorro-Ica 2024. − Medir la relación entre la capacidad predictiva de la escala GROBMAN y la tasa de partos vaginal en gestantes con cesárea previa del el Hospital Santa María del Socorro-Ica 2024. 6. MARCO TEÓRICO 6.1. PARTO VAGINAL La labor de parto vía vaginal se caracteriza por comenzar de forma natural, presentar un riesgo menor en comparación con una intervención quirúrgica y no necesitar de procedimiento terapéuticos que modifique su curso fisiológico. Lo fundamental es asegurar la adecuada vigilancia tanto de la madre como del feto. A. Mecanismo del parto Se trata de una serie de movimientos y ajustes en la posición, actitud que el feto debe realiza para atravesar el canal del parto. Estos desplazamientos están influenciados por aspectos físicos y mecánicos, como la elasticidad, la contracción tisular de las estructuras que conforman dicho canal, así como por la actividad fetal. Para lograr nacer por vía vaginal es necesario que, durante su tránsito a lo largo del canal del parto, el feto realice determinados movimientos, tales como: 13 1) Flexión y adaptación del polo fetal. 2) Descenso y encajamiento cefálico. 3) Rotación interna. 4) Expulsión cefálica 5) Rotación externa con rotación interna de los hombros. 6) Expulsión fetal. B. Periodos del trabajo de parto ● Dilatación: Constituye la fase inicial del trabajo de parto y se subdivide en dos etapas: ○ Fase latente: Comienza con las primeras modificaciones del cuello uterino hasta alcanzar una dilatación 4 cm. ○ Fase activa: Corresponde al proceso de dilatación cervical desde los 4 cm hasta los 10 cm. ● Expulsivo: Es la segunda etapa del trabajo de parto, iniciando una vez que el cuello uterino llega a los 10 cm hasta el momento del nacimiento. ● Alumbramiento: Esta fase inicia tras el nacimiento del recién nacido y concluye con la salida de la placenta y sus membranas. 6.2. CESÁREA Se define la cesárea como una técnica quirúrgica que implica abdominal y uterina para la extracción fetal. (20). ● TIPOS DE CESÁREA (22) a. POR ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE LA PACIENTE (22) ❖ Primera Cesárea: Se refiere a la realización de este procedimiento quirúrgico por primera vez en una paciente. ❖ Cesárea Previa: Hace referencia al antecedente de haber tenido una cesárea en un embarazo anterior. ❖ Cesárea Iterativa: Se aplica cuando la paciente presenta antecedentes de dos o más cesáreas previas. 14 ● TIPOS DE HISTEROTOMIA (22) 1. Corporal o clásica: Se denomina así debido al tipo de incisión con dirección vertical que se lleva a cabo en la porción corporal del útero. Esta técnica se indica principalmente en situaciones como cáncer de cuello de uterino, partos prematuros, situación transversa del feto, antecedente de histerotomía corporal y reparación uterina, además de adherencias o várices en el segmento uterino inferior y placenta previa implantada en la cara, cesáreas realizadas durante o después de la muerte, miomatosis uterina en el segmento, así como cuando se requiere una histerectomía posterior al procedimiento. Entre las desventajas de esta incisión se encuentran una apertura y sutura uterina más compleja, mayor pérdida de sangre, producción de adherencias y mayor predisposición a dehiscencia uterina en embarazos subsiguientes. 2. Segmento corporal de Beck: Esta incisión es de trazo vertical y se lleva a cabo en el segmento uterino, involucrando también parte del cuerpo uterino. Se reserva para casos de situación fetal transversa, presencia de un anillo de retracción o antecedentes de suturas sobre el cuerpo uterino. Las limitaciones coinciden con las ya descritas líneas arriba. 3. Segmento arciforme: Es una técnica quirúrgica de uso frecuente gracias a sus numerosas ventajas. Implica realizar una incisión transversal en el segmento inferior del útero, lo que contribuye a disminuir el sangrado, facilita la manipulación quirúrgica y promueve Favorece la formación de una cicatriz uterina más firme y segura, disminuyendo el riesgo de dehiscencia o ruptura en futuros embarazos. Además, presenta un riesgo reducido de formación de adherencias en el postoperatorio. 15 ● INDICACIÓN DE CESÁREA (22) A) Causas maternas: 1. Distocia de alteraciones óseas: − Presencia de pelvis Estrecha. − Pelvis con deformidades o asimetrías. − Tumores óseos localizados en la pelvis. 2. Distocia por alteraciones de tejidos blandos: − Malformaciones congénitas. − Tumores en el útero. − Antecedentes de cirugía realizados sobre el cuerpo o segmento del útero, incluyendo cesáreas previas. − Cirugías previas en el cuello uterino, vagina o vulva que dificulten el avance del parto. 3. Otras causas maternas: − Hemorragias por condiciones Obstétricas. − Enfermedades maternas como afecciones renales, cardiopatías, hipertensión arterial y diabetes mellitus. B) Otras causas fetales: − Peso fetal excesivo (Macrosomía). − Anomalías en la situación o presentación del feto durante el parto. − Complicaciones relacionadas con el cordón umbilical (Distocia Funicular). − Evidencia de deterioro del bienestar fetal. − Malformaciones en el feto que impidan un nacimiento por vía vaginal − Embarazo postérmino − Indicación de cesárea realizada durante o después del fallecimiento materno o fetal 16 C) Causas mixtas: − Incompatibilidad entre las dimensiones del feto y la pelvis de la madre. − Complicaciones hipertensivas del embarazo como la preeclampsia, eclampsia. − Presencia de más de un feto en útero. − Infección dentro del saco amniótico. − Isoinmunizacion. 6.3. PARTO VAGINAL SUBSECUENTE A CESÁREA El parto vaginal en mujeres con historia de cesárea representa una estrategia para reducir la tasa general de cesáreas. Por esta razón, las gestantes que cumplan con los criterios adecuados deberían ser consideradas candidatas para un intento de parto vaginal. (15) Es fundamental brindar a la gestante orientación detallada respecto a los riesgos y ventajas de realizar una cesárea o un parto vaginal es fundamental. El parto vaginal en general se asocia con una menor tasa de morbimortalidad materna y con una reducción en los problemas respiratorios del recién nacido, en comparación con los nacidos por cesárea. Sin embargo, también conlleva ciertos riesgos, como la posibilidad de ruptura uterina, mayor probabilidad de requerir el uso de instrumentos durante el parto y lesiones en el periné. Por otro lado, puede implicar complicaciones, como acretismo placentario o daño durante la cirugía, particularmente en mujeres con antecedentes de múltiples cesáreas. Sin embargo, ofrece beneficios como la planificación anticipada, la posibilidad de efectuar una ligadura de trompas durante la intervención y una tasa más baja de mortalidad perinatal. Por ello, se debe ofrecer una orientación personalizada evaluando en cada caso la posibilidad de ruptura uterina y el éxito esperado nacimientos por vía vaginal en gestantes con cesárea anterior. (16) 17 A. Contraindicación para el parto vaginal (16) ABSOLUTAS − Historial de dehiscencia o ruptura uterina. − Cesárea anterior con incisión en una zona distinta al segmento uterino. − Intervenciones uterinas que hayan involucrado al endometrio. − Cesáreas previas mayor a 2 − Situaciones como placenta previa o presentación fetal no cefálicos, etc. RELATIVAS − Dos cesáreas previas − Menos de 18 meses transcurridos desde la última cesárea hasta el actual. B. FACTORES QUE DISMINUYEN LA TASA DE ÉXITO DEL PARTO VAGINAL TRAS CESÁREA PREVIA (18,19) − Edad materna avanzada y obesidad − No contar con antecedentes de partos vaginales previos a la cesárea. − Fetos con peso fetal elevado o también llamados macrosómicos − Durante el trabajo de parto la presencia de dilatación estacionaria. Según el RCOG (2015), una alta proporción de mujeres con embarazo único, de al menos 37 semanas de gestación y con presentación cefálica son candidatas aptas para un parto vaginal tras cesárea, independientemente de la existencia de partos vaginales previos. (19 C. COMPLICACIÓN DE PARTO VAGINAL EL PARTO VAGINAL EN GESTANTES CON CESÁREA PREVIA 1. Ruptura Uterina La rotura uterina es una complicación poco común, pero de alta gravedad. Aunque su frecuencia es baja en la práctica actual, se considera una de las emergencias más graves. Entre los factores de riesgo más 18 significativos se destaca el antecedente de cesárea previa. En estas pacientes, la incidencia de una eventual rotura uterina durante el trabajo de parto se estima entre 0.3% y el 0.47%. (17). 6.4. ESCALA DE FLAMM FLAMM en 1997 propuso un puntaje orientado a estimar la posibilidad de parto vaginal tras cesárea con resultado favorable en gestantes con más de 37 semanas. (13) Este sistema deriva en la evaluación de los siguientes criterios: PUNTAJE PROBABILIDAD DE PARTO VAGINAL MAYOR O IGUAL A 7 PUNTOS. 89% MENOR O IGUAL A 4 PUNTOS 18% 19 Puntaje de Flamm. Flamm B, Geiger A. Vaginal birth after cesarean shipment: an admission scoring system. Obstet Gynecol. 1997 6.5. ESCALA DE GROBMAN En 2007, Grobman creo una escala destinada a estimar la culminación con resultado favorable de parto vaginal en mujeres con cesárea previa. El sistema se sustenta en varios factores obtenidos durante el seguimiento prenatal, incluyendo antecedentes obstétricos, características de embarazo actual, la edad gestacional, inicio de contracciones y la evolución de dilatación del cuello uterino. (11) SISTEMA DE PUNTAJE PROBABILIDAD DE PARTO VAGINAL Mayor o igual a 60 puntos 81% Menor o igual a 50 puntos 25% ESCALA FLAMM EDAD MENOR DE 40 AÑOS 2Pts PARTO VAGINAL PREVIO ● ANTES Y DESPUES DE CESAREA 4Pts ● LUEGO DE PRIMERA CESAREA 2Pts ● ANTES DE PRIMERA CESAREA 1Pts ● NINGUNA 0Pts RAZON PARA PRIMERA CESAREA ● DISTINTA A FALLA EN DILATACION 1Pts BORRAMIENTO ● MAYOR A 75% 2Pts ● 25-75% 1Pts ● MENOR A 25% 0Pts DILATACION IGUAL O MAYOR A 4CM 1Pts PUNTAJE TOTAL: 20 Puntaje 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Edad 50 45 40 35 30 25 20 15 IMC 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 Afroamericano Si No Hispano Si No Parto Vaginal después de Cesárea No Si Parto Vaginal previo a Cesárea No Si Cesárea: Falla de dilatación Si No Puntaje total 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Probabilidad 1 5 10 15 20 25 30 40 50 60 70 75 80 85 90 95 99 Tomado por Vargas Juscamaita Anny 2013 La escala se aplica considerando distintos factores de la gestante entre ellos la edad, el índice de masa corporal, la pertenencia étnica, los antecedentes de parto vaginal y si la cesárea previa fue indicada por detención de la dilatación. A cada uno de estos factores se le asigna un valor específico; posteriormente, se suman los puntos obtenidos y, en función del total, se valora la posibilidad de culminar un parto vaginal exitoso. (14) 21 7. HIPÓTESIS H1: La escala de FLAMM tiene mayor capacidad predictiva positiva que la escala GROBMAN en parto vaginal de gestantes con cesárea previa H0: La escala de GROBMAN tiene mayor capacidad predictiva positiva que la escala FLAMM en parto vaginal de gestantes con cesárea previa 8. MATERIAL Y METODOLOGÍA a. Diseño de estudio: Observacional, Analítico, de pruebas diagnósticas. PARTO Parto eutócico Parto distócico Resultado Capacidad predictiva ESCALA DE FLAMM Positivo A B A/B+C Valor Predictivo Positivo Negativo C D D/C+D Valor Predictivo Negativo PARTO Parto eutócico Parto distócico Resultado Capacidad predictiva ESCALA DE GROBMAN Positivo A B A/B+C Valor Predictivo Positivo Negativo C D D/C+D Valor Predictivo Negativo 22 Donde: A: Verdadero positivo B: Verdadero negativo C: Falso Positivo D: Verdadero Negativo b. Población, muestra y muestreo 1. Población: Se incluirán 200 gestantes a término con cesárea previa que presenten trabajo de parto y sean hospitalizadas en el Hospital Santa María del Socorro de Ica, en el periodo comprendido del 1 de enero al 30 de junio de 2024. Criterios de inclusión: ● Mujer gestante con historia de una cesárea. ● Mujer con gestación única y a término ● Gestación con feto en presentación cefálica. ● Antecedente de incisión a nivel de segmento uterino. ● Mujer gestante con pelvis ginecoide. ● Tiempo transcurrido entre gestaciones mayor a 2 años. ● Mujer gestante en fase inicial de trabajo de parto. Criterios de exclusión ● Antecedente de cesárea mayor a 1 ● Fetos en presentación podálico o transversa. ● Mujer con gestación múltiple. ● Mujer con trabajo de parto pretérmino ● Mujer gestante con pelvis estrecha. ● Tiempos trascurridos entre gestaciones menor a dos años. ● Mujer gestante sin labor de parto 23 2. Muestra: Se aplicará un muestreo intencional no probabilístico, incluyendo a 200 Mujeres embarazadas a término con antecedente de una cesárea previa, que ingresen al Hospital Santa María del Socorro de Ica cursando trabajo de parto y que reúnan los criterios de inclusión, entre el 1 de enero y el 30 de junio del 2024. c. Definición operacional de variables 1. Variable independiente i. Escala de FLAMM ii. Escala de GROBMAN 2. Variable dependiente i. Parto vaginal 3. Variable interviniente ● Edad materna ● Etnia ● IMC ● Número de partos vaginales previos ● Peso fetal ● Dilatación y borramiento cervical 24 VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL VARIABLE DEPENDIENTE PARTO VAGINAL Proceso de expulsión fetal y placentaria por el conducto vaginal. CUANTITATIVA INDEPENDIENTE ESCALA DE FLAMM Instrumento diseñado para evaluar la posibilidad de que el nacimiento se produzca por vía vaginal de forma exitosa. CUANTITATIVA ESCALA DE GROBMAN Técnica empleada para determinar la probabilidad de lograr un parto vaginal. CUANTITATIVA INTERVINIENTE EDAD Periodo comprendido desde la fecha de nacimiento hasta el momento que se realiza el calculo CUANTITATIVA 25 IMC Es un indicador que relaciona el peso con la estatura y se emplea para detectar casos de sobrepeso y obesidad. CUANTITATIVA ETNIA Conjunto de individuos que comparten una misma etnia idioma y tradiciones culturales. CUALITATIVA NUMERO DE PARTOS VAGINALES Referencia al Número de nacimientos por vía vaginal que ha tenido una mujer. CUANTITATIVA INDICACION DE CESAREA PREVIA Razón obstétrica que sustentó la indicación de la cesárea previa CUALITATIVA DILATACION CERVICAL Medida en centímetros longitud del cuello uterino. CUANTITATIVA BORRAMIENTO CERVICAL Adelgazamiento del cuello uterino CUANTITATIVA 26 d. Procedimiento y técnicas Se recopilarán datos de la historia clínica considerando los parámetros definidos en las escalas de FLAMM y GROBMAN. Estos datos serán recopilados en una ficha y luego se transferirá a una hoja de cálculo en Excel para evaluar cada variable. e. Plan de análisis de datos La información se obtendrá de las historias clínicas mediante una ficha que recoge los parámetros de cada escala. Posteriormente, la información será registrada en una hoja de cálculo Excel y analizada utilizando el software estadístico SPSS versión 25.0. Se calcularán la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. La capacidad diagnóstica será examinada mediante el análisis de la curva ROC, considerando como óptimo un área bajo la curva superior al 75%. Los resultados se presentarán en tablas de doble entrada para una adecuada interpretación. f. Aspectos éticos La investigación se basa en la recopilación de datos de las historias clínicas, sin involucrar intervenciones directas en las gestantes. Además, no se registrarán datos personales y se asegurará la confidencialidad de la información obtenida. Este estudio se realiza sin fines de lucro. 27 9. CRONOGRAMA DE TRABAJO ACTIVIDAD 2025 M A M J J A Elaboración del proyecto de tesis X Revisión de literatura X Presentación y obtención de permisos X X Registro de datos X Análisis estadístico de datos X Interpretación de datos X Elaboración de informe X Publicación X 10. PRESUPUESTO DETALLADO Descripción Precio Unitario Total Movilidad 200 Materiales de impresión Fotocopias 0.10 70 Impresión 0.20 70 Internet 100 Impresión de trabajo 0.20 100 Empastado 80 Bienes Papel bond 50 Lapiceros 0.80 15 Lápiz 0.80 24 Corrector 2.00 10 Recurso humano Apoyo estadístico 500 Apoyo digitadora 500 TOTAL S/1719 28 11. BIBLIOGRAFÍA 1. WHO. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985; 2:436–7. 2. Phelan JP. VBAC: time to reconsider? OBG Manage. 1996; 8:64–8. 3. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019;133(2): e110–27. doi:10.1097/AOG.0000000000003078. 4. Vääräsmäki M, Raudaskoski T. Pregnancy and delivery after a cesarean section. Duodecim. 2017;133(4):345–52. PMID:29205981. 5. Sepúlveda-Mendoza DL. Factores asociados con éxito en el parto de mujeres con antecedente de cesárea. Ginecol Obstet Mex. 2015;83(5):743–9. 6. Cuero-Vidal OL, Clavijo-Prado CA. Parto vaginal después de una cesárea previa, Hospital San Juan de Dios, Cali (Colombia). Estudio de cohorte. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2015;62(2):148–54. Disponible en: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/231 7. Miranda Aguirre LN, Prudencio Aquino D. Estudio predictivo del puntaje de Flamm en la elección de la vía del parto de gestantes con cesárea previa Hospital San Juan Bautista Huaral-Lima-2015 [tesis]. Huánuco: Universidad Nacional Hermilio Valdizán; 2015. Disponible en: http://repositorio.unheval.edu.pe/handle/UNHEVAL/2255 8. Harris BS, Heine RP, Park J, Faurot KR, Hopkins MK, Rivara AJ, et al. Are prediction models for vaginal birth after cesarean accurate? Am J Obstet Gynecol. 2019;220(5):492.e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.232. 9. You WB, Chandrasekaran S, Sullivan J, Grobman WA. Validation of a scoring system to identify women with near-miss maternal morbidity. Am J Perinatol. 2013;30(1):21–4. doi:10.1055/s-0032-1321493. 10. Haumonte JB, Raylet M, Christophe M, Mauviel F, Bertrand A, Desbriere R, et al. French validation and adaptation of the Grobman nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018;47(3):127–31. doi: 10.1016/j.jogoh.2017.12.002. 29 11. Fonseca JE, Rodriguez JL, Maya-Salazar D. Validation of a predictive model for successful vaginal birth after cesarean section. Colomb Med (Cali). 2019;50(1):13–21. doi:10.25100/cm.v50i1.2521. 12. Zhang HL, Zheng LH, Cheng LC, Liu ZD, Yu L, Han Q, et al. Prediction of vaginal birth after cesarean delivery in Southeast China: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):538. doi:10.1186/s12884-020-03233-y. 13. Flamm BL, Goings JR, Fuelberth NJ, Fischermann E, Jones C, Hersh E. Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a multicenter study. Obstet Gynecol. 1987;70:709–12. 14. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007;109(4):806–12. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17400840/ 15. Uddin S, Simon A. Rates and success rates of trial of labor after cesarean delivery in the United States, 1990–2009. Matern Child Health J. 2013;17(7):1309–14. doi:10.1007/s10995-012-1135-1. 16. Monterde E, Ferrer P, Parra J, López M. Control gestacional en gestantes con cesárea anterior. 2018. 17. Parrilla-Fernández A, Manrique-Tejedor J, Figuerol-Calderó MI, García- Romero V. Valoración, atención al parto y cuidados periparto en un caso de rotura uterina en trabajo de parto tras cesárea anterior. Enferm Clin. 2017;27(1):49–54. doi:10.1016/j.enfcli.2016.08.005. 18. González-Vanegas O, Rodríguez-García I, Arévalo-Reyes E. Parto después de cesárea. UGC Ginecol Obstet. 2018. 19. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Birth after previous caesarean birth. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; 2015. 20. Schnapp C, Sepúlveda E, Robert JA. Operación cesárea. Rev Med Clin Condes. 2014;25(6):789–96. 30 21. Fetal Medicine Barcelona. Cesárea [Internet]. Barcelona: Fetal Medicine Barcelona; 2020 [citado 2024 Dic 20]. Disponible en: https://medicinefetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html 22. Secretaría de Salud México. Cesárea segura [Internet]. México: Gobierno de México;2013. Disponible enhttps://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/11089/Cesarea_segura_ 2014.pdf 23. Luna Salinas BDC. Relación entre los puntajes de Flamm y Grobman como predictores de éxito de parto vaginal en pacientes con cesárea anterior en el Hospital Pablo Arturo Suárez, enero 2018–julio 2019 [tesis]. Quito: Universidad Central del Ecuador; 2020. 24. Levin G, Mankuta D, Yossef E, Yahalomy SZ, Meyer R, Elchalal U, et al. Trial of labor after cesarean in older women without previous vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;245:89–93. 25. Villagómez Mendoza EA. Frecuencia de complicaciones del parto vaginal en pacientes con antecedente de cesárea en el Hospital General “Dr. José María Rodríguez”, junio 2019–junio 2020 [tesis]. Ecuador: Universidad de Guayaquil; 2021. 26. Ram M, Hiersch L, Ashwal E, Yogev Y, Aviram A. Trial of labor after a single previous cesarean section in multiparous women: a retrospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2021;304:329–36. 27. Figueroa Aguilar CM, Malca Campos D. Puntaje de Flamm como predictor de parto vaginal en gestantes con cesárea previa, Hospital Provincial Docente Belén Lambayeque-2023 [tesis]. Lambayeque: Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo; 2024. 28. Brandych Flores YY. Valor predictivo del puntaje de Flamm en la predicción de la vía del parto de las gestantes con cesárea previa atendida en el Essalud Hospital Nivel II Huánuco, 2018 [tesis]. Huánuco: Universidad Nacional Hermilio Valdizán; 2022. 31 29. Ybaseta-Soto G, Quijandria-Tataje C, Ybaseta-Soto M. Parto vaginal en gestantes con cesárea previa en un hospital general de Perú. Rev Méd Panacea. 2020;9(1):4–12. 30. Rojas Chihuantito LA. Factores asociados de parto vaginal en pacientes con cesárea previa en el Hospital Antonio Lorena, Cusco, 2016–2019 [tesis]. Cusco: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco; 2019. 31. Noriega MLF, Porras MDLAL, Tuesta JJV. Uso del puntaje de Flamm para la predicción de parto vaginal tras cesárea primaria en un hospital de Lima- Perú: un estudio de métodos mixtos [tesis]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2025. 32. Vargas Juscamaita AT, Lévano Castro JA, Lazo Porras MDLÁ. Parto vaginal después de una cesárea: aplicando un puntaje al momento del ingreso en un hospital. Rev Perú Ginecol Obstet. 2013;59(4):261–6. 32 12. ANEXOS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS NOMBRE: EDAD: HCL: ESCALA FLAMM ESCALA GROBMAN EDAD MENOR DE 40 AÑOS 2Pts EDAD: PARTO VAGINAL PREVIO IMC: ● ANTES Y DESPUES DE CESAREA 4Pts ETNIA: AFROAMERICANO (SI) (NO) ● LUEGO DE PRIMERA CESAREA 2Pts HISPANO (SI) (NO) ● ANTES DE PRIMERA CESAREA 1Pts ● NINGUNA 0Pts ( )MESTIZO RAZON PARA PRIMERA CESAREA ( )AFRICANO ● DISTINTA A FALLA EN DILATACION 1Pts ( )BLANCO BORRAMIENTO ( )AFROAMERICANO ● MAYOR A 75% PARTO VAGINAL ANTES DE DESAREA (SI) (NO) ● 25-75% PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA (SI) (NO) ● MENOR A 25% CESAREA: FALLA EN LA DILATACION (SI) (NO) DILATACION IGUAL O MAYOR A 4CM 1Pts PUNTAJE TOTAL: PUNTAJE TOTAL: PROBABILIDAD: PROBABILIDAD TERMINO DE PARTO CESAREA ( ) PARTO VAGINAL ( ) 33 SOLICITO: AUTORIZACIÓN PARA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS AL DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL SANTA MARIA DE SOCORRO ICA. JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HSMSI Yo LUIS ALEX ALONZO ORE identificado con DNI. N°:42448059, domiciliado en: Av. Micaela Bastidas Nª501, Distrito de la Tinguiña, Departamento de Ica, ante Ud. Con el debido respeto me presento y expongo lo siguiente: Que, deseando obtener información para la realización de mi trabajo de proyecto de tesis, SOLICITO a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda la emisión de dicho documento ya que este estudio beneficiará a la institución como a la población materno infantil de nuestra región. Sin más que decir me despido de usted deseándole éxito en la labor que desempeña. Ica, ____ de ___________ del 2025