UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Proyecto de investigación para obtener el Título de Especialista en Medicina Interna Modalidad: Residentado Médico TITULO: “PREDICTORES DE DENGUE EN FEBRILES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL II-2 DE TARAPOTO DURANTE EL 2017- 2018” AUTOR M.C. PERCY ARRIAGA RODRIGUEZ ASESOR: Dr. JORGE RODRIGUEZ GOMEZ TRUJILLO - PERÚ 2019 ÍNDICE I. GENERALIDADES ............................................................................................................... 1 1. Título: ................................................................................................................. 1 2. Equipo investigador: ........................................................................................... 1 3. Area de investigación: ........................................................................................ 1 4. Línea de investigación: ....................................................................................... 1 5. Unidad académica:............................................................................................. 1 6. Institución y localidad donde se desarrollará el proyecto: ................................... 1 7. Resumen del Proyecto: ...................................................................................... 1 8. Duración total del proyecto: ................................................................................ 2 II. PLAN DE INVESTIGACIÓN................................................................................................... 3 1. Planteamiento del Problema: ............................................................................. 3 2. Antecedentes del problema ................................................................................ 5 3. Justificación del proyecto ................................................................................... 8 4. Objetivos ............................................................................................................ 9 4.1. Objetivo general ................................................................................................ 9 4.2. Objetivos específicos ....................................................................................... 9 5. Marco teórico ..................................................................................................... 9 6. Hipótesis .......................................................................................................... 13 7. Metodología ..................................................................................................... 13 7.1. Tipo y diseño del estudio .................................................................................. 13 7.2. Población y muestra ......................................................................................... 14 7.3. Operacionalización de variables ....................................................................... 17 7.4. Procedimientos y técnicas ................................................................................ 18 7.5. Plan de análisis de datos ................................................................................. 18 7.6. Consideraciones éticas .................................................................................... 18 8. Referencias bibliográficas ................................................................................ 20 9. Cronograma ..................................................................................................... 24 10. Presupuesto ..................................................................................................... 24 11. Anexos ............................................................................................................. 25 1 I. GENERALIDADES 1. Título: PREDICTORES DE DENGUE EN FEBRILES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL II-2 DE TARAPOTO DURANTE EL 2017-2018. 2. Equipo investigador: 2.1. Autor: Apellidos y nombres: ARRIAGA RODRIGUEZ PERCY Residente de la UPAO Email: percy.7999@gmail.com Número de celular: 954065263 DNI: 44394553 2.2. Asesor: Apellidos y nombres: JORGE RODRIGUEZ GOMEZ Grado: MEDICO ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA Email: jr_ g@gmail.com Número de celular: 951238614 3. Tipo de investigación: Por su finalidad : Aplicada. Por su contrastación : Observacional 4. Línea de investigación: Enfermedades metaxénicas 5. Unidad académica: Escuela de Medicina Humana, Especialidad de Medicina Interna. 6. Institución y localidad donde se desarrollará el proyecto: Departamento de Medicina Interna del Hospital II-2 de Tarapoto. 2 7. Resumen del proyecto: Se propone este proyecto con el objetivo general de determinar los predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto. El estudio es analítico, observacional, longitudinal, y retrospectivo, con un diseño de cohortes diseño es de cohortes. Se incluyeron pacientes febriles a los que se le tomo muestra para el diagnóstico de dengue ELISA-NS1 y datos completos en la historia clínica; se excluyen del estudio pacientes con trastornos hematológicos, presencia simultánea de otras enfermedades infecciosas. Se recopilará la información de un instrumento de recolección de datos que consiste en una ficha de verificación de datos de la historia clínica y ficha epidemiológica de dengue, la información recopilada se recolecta en una base de datos realizada con el programa Excel 2016. El análisis estadístico se realizará con ayuda del programa MedCalc versión 13 el cual determinará el riesgo relativo e intervalo de confianza para los signos clínicos y datos de laboratorio asociados a dengue y además se determinarán las pruebas diagnósticas, las variables con escala de razón serán sometidas al análisis ROC, calculando el área bajo la curva, el punto óptimo de corte, la sensibilidad y especificidad, para lo que se utilizara el programa estadístico Stata versión 15. Se realizará también la prueba de regresión logística binaria, que permitirá obtener el mejor modelo logístico de los signos clínicos y laboratoriales como predictores de dengue. Todas las pruebas se realizarán con un error máximo permitido del 5%. 8. Duración del proyecto: 5 meses 9 días. Inicio : 01 de enero 2019 Término : 08 de junio de 2019 3 II. PLAN DE INVESTIGACIÓN 1. Planteamiento del problema: El dengue es una infección vírica trasmitida por la picadura de los mosquitos hembras del genero Aedes, hasta la actualidad se señalan 5 serotipos inmunológicos (1), presenta alta morbilidad con más de 100 millones de casos cada año, su presentación suele ser en forma de brotes, llegando a epidemias, los signos clínicos son variables de acuerdo a la clasificación de la enfermedad, pues existen casos aparentemente sin síntomas hasta aquellas formas grave de dengue con gran riesgo de muerte (2). A nivel mundial el dengue se considera una enfermedad potencialmente grave porque presenta extravasación plasmática y otros fluidos, con la acumulación de estos llegando hasta la falla orgánica (3). El diagnóstico es realiza mediante la prueba de ELISA NS1, la que detecta esta proteína estructural estable altamente esencial para la viabilidad del virus, por lo que este método de diagnóstico se utiliza como criterio diagnóstico de dengue (4,5). La fiebre rompehuesos acompañada de dolor retrocular es el síntoma clásico presente en muchos pacientes que presentan dengue, pero también son frecuentes en los febriles por otras afecciones como influenza (6,7). Un dato que orienta el diagnóstico a dengue es la ocurrencia en simultaneo con este cuadro febril al exantema y prurigo (8–10). Sin embargo, la ocurrencia de exantema y prurigo en presencia de fiebre no son patognomónicos de dengue, ya que se encuentran también en otras arbovirosis (11). Ledien et al, en Camboya reportó que el dolor retrocular, la fiebre rompehuesos con temperaturas que pueden superar los 40 grados centígrados, cefalea intensa, gran dolor muscular y articular suelen ser predictores de dengue (12). 4 En india Thakur et al, reportan que la linfocitosis con granulocitopenia, la baja de plaquetas y la elevación del hematocrito son predictores de dengue en pacientes febriles, aunque no se esté en un brote de este cuadro (13). En México se la disminución en el número de plaquetas y la elevación de los linfocitos son predictores de dengue, lo mismo ocurre con la alteración de enzimas hepáticas dentro de estos pacientes se asocian con una forma peligrosa de dengue (14). En Perú se reportó que la elevación en los niveles de hemoglobina y hematocrito, y una baja en las plaquetas ayudan a la detección precoz de dengue en pacientes febriles, sobre todo una elevación del hematocrito y un rápido descenso en el recuento de plaquetas es muy sugerente de dengue (8). A nivel nacional durante el 2017 se reportaron 65433 casos de infección y 77 muertes por dengue según el Centro Nacional de Epidemiología. En el Hospital II – 2 de Tarapoto durante el año 2018 se reportó un total de 121 casos de fiebre sospechoso de dengue, de los cuales 4 presentaron señales de alarma un solo 1 caso de dengue grave, un total de 31 febriles fueron descartados del diagnóstico de dengue, solo se confirmó dengue en 17 de los febriles. La confirmación de los casos se realiza mediante la prueba de ELISA NS1 y el resultado es tardío y eventualmente se obtiene cuando el paciente está de alta y en años posteriores se obtuvo resultados después del deceso de los pacientes. Existiendo estudios que respaldan que síntomas como el exantema y prurigo en pacientes con fiebre, sospechosos de dengue y con alteraciones en el hemograma como plaquetopenia y leucopenia, tienen comportamiento predictivo de dengue (9,10). Y teniendo en cuenta que todas estas variables (el diagnóstico de dengue mediante ELISA NS1, los sospechosos con los signos predictores) es factible realizar el presente estudio, que 5 puede ayudar a identificar estos pacientes de forma oportuna. Ante esto se plantea el siguiente problema de investigación. PROBLEMA ¿Cuáles son los predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II – 2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018? 2. Antecedentes del problema Zapata Castro C (2016), en Piura, Perú se realizó un estudio descriptivo en pacientes hospitalizados por dengue, con la finalidad de evaluar los parámetros hematológicos como la hemoglobina, hematocrito, leucocitos, recuento de hematíes y plaquetas son datos que coadyuvaran en el diagnóstico rápido y tratamiento oportuno de los pacientes con dengue. Este estudio llega a concluir que el hematocrito elevado con una rápida disminución de las plaquetas son datos que coadyuvan en el diagnóstico de dengue y sobre todo como predictores de dengue grave lo que puede permitir un rápido tratamiento del paciente (15). Sánchez Barragán (2016) en México realizó un estudio analítico de cohorte en febriles con probable infección por dengue, con la finalidad de encontrar predictores clínicos y laboratoriales tempranos de infección por dengue, al 100% le fueron aplicadas pruebas confirmatorias de dengue. Se determinó la probabilidad de padecer dengue y la probabilidad de no padecerla, así como el valor predictivo positivo y negativo. Se confirmó dengue en el 22.7%, se lograron identificar 10 variables tempranas con asociación significativa (p<0.05) fiebre > 39.5ºC, dolor abdominal intenso, hepatomegalia, hepatalgia, hepatomegalia y hepatalgia juntas, escape de líquidos, petequias, hemorragias espontáneas y anemia. El estudio concluye afirmando que con estos predictores es sencillo identificar tempranamente grupos febriles de desarrollar dengue y dengue grave (16). Rashmi & Hamsaveena (2015), en Malasia realizaron un estudio con la finalidad de determinar marcadores hematológicos y bioquímicos como predictores de la infección por dengue. Se realizó hemograma completo, 6 transaminasas, urea y creatinina sérica. Los hallazgos hematológicos más comunes fueron: trombocitopenia, leucopenia, incremento de linfocitos, la urea en sangre y creatinina aumentaron significativamente. Se concluye que: un recuento de plaquetas menor a 100000/μL, leucocitos por debajo de 4000/μ y niveles de aspartato amino transferasa mayores de 82.2 U/L pueden considerarse predictores de la infección por dengue (17). Huang et al (2014) en Taiwan se realizó un estudio analítico de cohorte, con la finalidad de diferenciar la influenza del dengue y otras enfermedades febriles en emergencias. Se encontró como factores predictivos para distinguir dengue de influenza la presencia de erupciones, la leucopenia y la trombocitopenia marcada, mientras que la rinorrea y dolor de garganta y trombocitopenia leve fueron predictores de influenza. Se desarrolla un algoritmo diagnóstico para distinguir dengue de influenza mediante: erupción cutánea, leucopenia y trombocitopenia marcada, mostro una sensibilidad mayor al 90% para discriminar al dengue de la influenza (9). Caicedo DM et al (2019), en Colombia realizaron un estudio trasversal, descriptivo basado en fuentes secundarias (una fuente basada en una cohorte de 2003 a 2011 realizado por la red Aedes, la segunda fuente un estudio prospectivo de marzo a diciembre de 2012). El objetivo fue desarrollar algoritmos clínicos diagnósticos de dengue basados en métodos bayesianos, en los que se toman en cuenta síntomas, signos y parámetros del hemograma, utilizando como gold estándar al NS1, ELISA IgM e IgG y PCR. Los algoritmos generados mostraron que los datos más fiables fueron un recuento de leucocito menor a 4500 y plaquetas menores a 160000, con una sensibilidad de 76,5% y una especificidad de 46% (18). Calais RC et al (2018), en Brasil realizaron un estudio descriptivo transversal en 164 pacientes con diagnóstico de dengue, la finalidad del estudio fue evaluar el hemograma de los individuos y verificar alteraciones que pudieran ayudar a establecer una alta predictibilidad en relación al dengue. Los datos se procesaron mediante una hoja de cálculo del software Excel 2010 y se realizó análisis porcentual. Se verificó la presencia de linfocitosis en apenas un 0,6%, el incremento del hematocrito 7 en un 1,2%, la plaquetopenia en el 9,1% y un 10,4% con leucopenia y linfopenia en 70,1% (19). Díaz Quijano FA (2018), en Sao Paulo, Brasil, realizaron un estudio prospectivo en una cohorte de población pediátrica y adolescente en casos confirmados de fiebre por dengue y pacientes con otras enfermedades febriles, con la finalidad de estimar y comparar la capacidad de las herramientas clínicas para el diagnóstico del dengue en una población pediátrica. Como variables se incluyeron la duración de la fiebre, la somnolencia y el exantema. Se reportó que la rinorrea, la tos y el recuento de leucocitos se asociaron inversamente con el dengue, se evaluó un algoritmo considerando la cuenta de leucocitos, plaquetas y manifestaciones clínicas, con los que se elaboró un score que oscilo de -2 a 8 puntos, donde la presencia de tos y coriza tuvieron puntaje negativo y el área bajo la curva ROC para este score fue de 0,83 como predictor de dengue (10). Peláez-Sánchez et al (2018), en La Habana, Cuba, realizaron un estudio descriptivo del sistema de vigilancia clínico seroepidemiológica del dengue desde 1997 a 2016 con la intención de poner en evidencia las características y su evolución. Se revisaron las bases de datos y estudios anteriores y se estudia la asociación de las manifestaciones clínicas y los valores predictivos de la definición de caso sospechoso y se describen variables operativas esenciales. Se evalúo un total de 659083 de pacientes sometidos a IgM, el caso sospechoso definido por el estudio tuvo alta sensibilidad, en los datos del hemograma se reportó que los pacientes por dengue presentaron una cuenta de plaquetas menor con un p 0,0005, el recuento de leucocitos también fue menor en el grupo de dengue con 0,003 (20). Takur R et al (2019), en India realizaron un estudio transversal en un hospital de atención terciaria con la finalidad de evaluar la etiología y el perfil clínico hematológico en pacientes con citopenias de sangre periférica. Se evalúo el recuento de leucocitos < 4000, las plaquetas < 100000, en un total de 204 pacientes (103 hombres y 101 mujeres) un 61,76% se asoció 8 con infecciones virales, donde la fiebre por dengue fue la más común 94/176 casos, y se concluye que estas infecciones virales constituyen las causas más comunes de citopenia (13). Díaz, Martínez & Villar (2006), en Colombia, realizaron un estudio de cohortes en mayores de 12 años con síndrome febril agudo sin causa aparente compuesto por 125 en quienes se confirmó dengue (serológica o virológicamente) y 126 con síndrome febril de otra etiología, con la finalidad de establecer una escala diagnóstica de mayor exactitud que la que aporta la OMS para la identificación clínica temprana. Se encontró que el exantema se presentó en un 58.7% de los sujetos con dengue y 26.7% en los sujetos sin dengue, el recuento de plaquetas menor a 180000 un 74.4% en los sujetos con dengue y 34.9% en los sujetos sin dengue, la leucocitosis menor a 4000 un 73.6% en los sujetos con dengue y 28.6% en los sujetos sin dengue. Al final se establece una escala diagnóstica entre los síntomas y signos, elaborando un score para: leucocitos menos de 4000 con 3 puntos, plaquetas menos de 180000 con 2 puntos, presencia de exantema, prueba de torniquete positiva, artralgias, ausencia de rinorrea y diarrea presentaron un área bajo la curva ROC de 0.81 como predictor de dengue (21). 3. Justificación − El dengue constituye un problema de salud pública, sobre todo en las regiones amazónicas de nuestro país − Conocidos los predictores del dengue se beneficiará en primer lugar al personal de salud que atiende a los pacientes febriles pues el conocimiento de los signos, síntomas y datos laboratoriales de rutina en emergencia le permitirá dominar algoritmos que optimicen el diagnóstico. − El paciente febril es el usuario final beneficiado, pues el diagnóstico precoz evitará complicaciones y la temida evolución hacia dengue grave. − Reportes y estudios presentan algoritmos que toman en cuenta los datos de signos clínicos y hemograma, que son de indicación 9 rutinaria en el hospital II - 2 de Tarapoto, tienen elevada sensibilidad para dengue en pacientes con fiebre sospechosa de la enfermedad. − En nuestro medio no hemos encontrado estudios que pretendan evaluar la clínica y parámetros del hemograma como predictores de dengue, menos elaborar un algoritmo diagnóstico, por lo que la ejecución del presente estudio será de inestimable aporte para el mejor entendimiento de esta entidad clínica. 4. Objetivos 4.1. Objetivo general − Determinar los predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018. 4.2. Objetivos específicos − Determinar la frecuencia de dengue en febriles según prueba de oro ELISA-NS1. − Determinar signos clínicos (presencia de exantema y prurito, ausencia de tos, coriza y dolor abdominal a la palpación) son predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto. − Determinar datos laboratoriales (disminución de leucocitos y plaquetas) son predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto. − Caracterizar a los pacientes febriles según grupo de edad, sexo, nivel de instrucción y tipo de ocupación. 5. Marco teórico Dengue El Dengue es una enfermedad infecciosa con inicio brusco de fiebre, que dura 5 días; fuertes dolores de cabeza, detrás de las orbitas de los ojos, las articulaciones, los músculos y manchas que comienzan de 3 a 4 días después de la fiebre (22). Esta infección es transmitida por el Aedes 10 Aegypti; a diferencia de la fiebre amarilla es muy corriente en la mayoría de las regiones tropicales. Ocasionalmente aparecen en zonas de climas templados en actualidad se han encontrado que existen 4 serotipos del Dengue los mismo que se encuentran circulando en las Américas (3,23). Actualmente se señala del serotipo 5 el cual no circula en nuestro país ni continente (1). La OMS auspicio un esfuerzo mundial para controlar el dengue (DENCO), cuya meta fue la de lograr una mejor clasificación de esta enfermedad y que logre identificar los signos de alarma que permitan identificar la enfermedad de forma precoz y tener un mejor manejo del dengue (24). Para culminar este estudio fue necesario revisar los datos clínicos de 2.000 casos definitivos de dengue, de diferentes países y continentes. Como resultado de este estudio se afirma que entre el 18% a 40% de sujetos que presentan dengue no podían ser clasificados con la forma ya existente. Lo más controversial era que un 15% de los casos con shock no se podían tipificar como dengue grave, por no reunir los criterios para entrar a ser denominados como fiebre hemorrágica asociada a dengue o síndrome de shock asociada a dengue (24). Como resultado del estudio DENCO se arribó a la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: dengue grave y dengue no grave (25). Dengue no grave. Es el paciente que presenta un cuadro febril agudo de 2 a 7 días de duración, y este se puede sub clasificar como Dengue con presencia de signos de alarma y Dengue sin estos signos (4). Dengue con signos de alarma. El cual presenta las siguientes manifestaciones fiebre mayor a 38ºC, cefalea mialgias, artralgias, dolor abdominal intenso y continuo, dolor torácico o disnea, derrame seroso por estudios o examen clínico, disminución brusca de la temperatura o hipotermia, sangrado de mucosas, disminución del volumen urinario, lipotimia, estado mental alterado, hepatomegalia, aumento del hematocrito, dolor retrocular, diarrea sobre todo en los niños, conjuntivitis, y faringitis y 11 dentro de las pruebas con la que se puede ayudar al Diagnostico puede ser la prueba del torniquete positivo y una Biometría dentro de la cual se presenta una leucopenia con linfocitosis y trombocitopenia (2,4). Dengue sin signos de alarma. Aquí el paciente puede presentar dolor ocular o retrocular, mialgias, cefalea, artralgia, dolor lumbar, rash/exantema y náuseas y vómitos (4). Dengue Grave. Se debe considerar como Dengue grave al paciente que presente: Datos de insuficiencia circulatoria, presencia de eventos hemorrágicos secundaria a consumo de factores de coagulación y daño visceral a órganos como al hígado, sistema nervioso central, corazón, pulmón y riñón (4,26). Etiología El virus del Dengue, conocido bajo este nombre, pertenece a la familia de los Flavivirus, dentro del cual existen cuatro serotipos distintos, cada uno con zonas preferenciales de aparición, descritos bajo los nombres de DEN 1, 2, 3 y 4, siendo DEN 1 y DEN 2 los que se presentan con mayor frecuencia en Latinoamérica. Todos estos serotipos confieren inmunidad a corto plazo al receptor o huésped, mas solo el serotipo DEN 1 y DEN 2 proveen inmunidad a largo plazo, el cual puede ser de 6 a 10 meses aproximadamente (27). Estos serotipos se tienen características morfológicas y moleculares semejantes ya que están cercanamente relacionados entre sí; los cuatro comparten algunas de sus determinaciones antigénicos pero la inmunidad dejada por cualquiera de ellos es especifica del serotipo y no contiene protección de larga duración contra los otros tres; la inmunidad contra el tipo homologo es sólida y prolongada, pero en los tipos meteorólogos es parcial y de corta duración, tiene las mismas características morfológicas y moleculares que el del virus de la fiebre amarilla (28). El dengue y su relación con la trombocitopenia 12 Las plaquetas en la etapa de fiebre pueden disminuir e intensificarse en la etapa crítica, por lo que se altera el proceso de coagulación (29). La trombocitopenia es un rasgo característico del Dengue, sin embargo, su patogenia no está totalmente esclarecida(30). Se propone que un bloqueo a nivel de la médula ósea atribuida al virus disminuye la creación de plaquetas. También, se propone la síntesis de autoanticuerpos antiplaquetarios del tipo (IgM) lo cual suele ser en mayor cantidad en los casos de Dengue Grave y SSD (síndrome del shock del Dengue) en quienes tienen Dengue no Grave (31). La presencia de estos autoanticuerpos genera lisis de las plaquetas por activación de la vía del complemento e inhibe la agregación plaquetaria inducida por adenosíndifosfato (32). Es por este motivo que para evitar complicaciones se debe evitar el uso de ácido acetil salicílico, conocido también como aspirina o sus derivados ya que complicaría más el sangrado (33). No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado(34). No obstante, esta baja de las plaquetas de 100000 o menor constituye una indicación para una monitorización de las plaquetas, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad y podría tratarse del dengue grave (35). Si después de la etapa febril las plaquetas aumentan progresivamente significa que la enfermedad evoluciona hacia la mejora(36). Es por ello que el estudio periódico de las plaquetas ayudara al médico a saber en qué punto está la enfermedad y dirigir el tratamiento (8). Con frecuencia también existe una disminución de leucocitos este fenómeno transitorio casi siempre no tiene gravedad durante la enfermedad (4,37). Estos pacientes, en cualquier momento del cuadro pueden presentar pueden presentar complicaciones graves y síntomas de afectación específica de órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal, siendo las formas clínicas graves de Dengue (38,39). Diagnóstico ELISA NS1 13 El diagnóstico de dengue tiene su principal pilar en la detección del agente viral mientras dura la fase aguda de la enfermedad que son los primeros 5 a 6 días de la enfermedad, este hallazgo se realiza en suero, plasma, en muestras de células sanguíneas o tejidos (40). Esto se logra mediante el aislamiento viral, los que consiste en la detección de cadenas de ARN viral o de antígenos, entre los que se tiene a la proteína viral no estructural NS1 (41). Esta es una proteína viral de 48 kDa, que se sintetiza por el retículo endoplasmático rugoso de las células infectadas, lo que finalmente va a estimular la acción del sistema inmunológico (42). Existen kids comerciales que utilizando la técnica de ELISA logran detectar la proteína NS1, de forma sencilla y con resultados rápidos y que van a permitir detectar la enfermedad desde los tres primeros días de la infección en muestras de suero o plasma (43). 6. Hipótesis Los signos clínicos como exantema, prurito, dolor retro ocular, tos y coriza, hiperemia conjuntival, dolor abdominal a la palpación; los datos laboratoriales como recuento de leucocitos y plaquetas, son predictores de dengue en febriles atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018. 7. Metodología 7.1. Tipo y diseño del estudio Tipo de estudio, según su finalidad es analítico, según la secuencia temporal es longitudinal, según el control de la asignación de los factores de estudio es observacional y según el inicio del estudio con la cronología de los hechos es retrospectivo (44). Diseño de estudio corresponde con diseño de casos y controles, este diseño puede visualizarse en la figura 1. 14 Figura 1. Diseño de casos y controles del estudio. 7.2. Población y muestra Población Febriles con sospecha de dengue atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018. Criterios de inclusión − Febriles a los que se les tomo muestra para diagnóstico de dengue ELISA-NS1. − Datos completos en la historia clínica. Criterios de exclusión − Pacientes con trastorno hematológico (trombocitopenias, leucemias, etc.). Unidad de Análisis 15 - Cada paciente febril con sospecha de dengue atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018. Unidad Muestral. - Cada paciente febril con sospecha de dengue atendidos en el Hospital II-2 de Tarapoto durante el 2017 y 2018. Muestra Se utiliza entonces la siguiente fórmula para comparar proporciones en un estudio de casos y controles (45). 𝑛 = [𝑍1−𝛼 2⁄ √(𝑐 + 1)𝑃(1 − 𝑃) + 𝑍1−𝛽√𝑐𝑃1(1 − 𝑃1) + 𝑃2(1 − 𝑃2)] 2 𝑐(𝑃1 − 𝑃1)2 Donde: − 𝑛, es el número de casos (dengue confirmado por ELISA NS1). − 𝑚, es el número de controles. − 𝑍1−∝ 2⁄ = 1.96, valor normal con 5% de error tipo I. − 𝑍𝛽 = 1.282, valor normal con 10% de error tipo II. − 𝑐 = 1 número de controles por cada caso. − 𝑃1 = 0.587, es la proporción que presentan exantema en sujetos con dengue confirmado (21). − 𝑃2 = 0.267, es la proporción que presentan exantema en sujetos descartados de dengue (ELISA NS1 -). − 𝑃 = 0.422, es la probabilidad ponderada y se obtiene de la forma: 𝑃 = (𝑃1 + 𝑐𝑃2) (𝑐 + 1)⁄ Remplazando datos: 𝑃 = (𝑃1 + 𝑃2) (1 + 1)⁄ = 0.422 16 𝑛 = [1.96√2 ∗ 0.422 ∗ 0.578 + 1.282√0.587 ∗ 0.413 + 0.267 ∗ 0.733] 2 (0.267 − 0.587)2 𝑛 = 𝑚 =49 Se obtiene un total de 49 casos y 49 controles. 17 7.3. Operacionalización de variables Matriz de operacionalización de variables VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA UNIDAD DE MEDIDA Dengue Infección producida por un arbovirus del género flavivirus, de la familia Flaviviridae, actualmente se reconocen. En relación a resultados de las pruebas que confirman o descartan la infección por dengue. En relación a resultados de las pruebas confirmatorias ELISA- NS1 ELISA-NS1 Nominal Dengue confirmado Dengue descartado Exantema Erupción de la piel, de color rojizo, que suele ir acompañada o precedida de fiebre. Presencia de exantema registrada en la ficha epidemiológica. Presente Ausente Ficha epidemiológica Nominal Presente Ausente Prurito Picor que se siente en el cuerpo y produce deseo de rascarse. Presencia de prurito registrado en la ficha epidemiológica. Presente Ausente Ficha epidemiológica Nominal Presente Ausente Tos y coriza Expulsión brusca, violenta y ruidosa del aire contenido en los pulmones y presencia de irritación de la mucosa nasal. Presencia de tos y coriza registrado en la ficha epidemiológica. Presente Ausente Ficha epidemiológica Nominal Presente Ausente Dolor abdominal a la palpación Percepción de sensación molesta o desagradable ubicada en el abdomen. Presencia de dolor abdominal a la palpación registrado en la ficha epidemiológica. Presente Ausente Ficha epidemiológica Nominal Presente Ausente Recuento de células blancas Número de leucocitos en un milímetro cúbico de sangre. Número de leucocitos registrados en la hoja de laboratorio de la HC. Leucocitos por mm3 HC Razón Células/mm3 Recuento de plaquetas Número de plaquetas en un milímetro cúbico de sangre. Número de plaquetas registrados en la hoja de laboratorio de la HC. Plaquetas por mm3 HC Razón Plaquetas/mm3 18 7.4. Procedimientos y técnicas Se recopila información en base al consolidado de las fichas epidemiológicas y se contrastan con el reporte mensual de dengue del hospital II – 2 de Tarapoto, y los resultados de las pruebas para dengue, se revisan las historias clínicas en busca de complementar datos. Se registrará la información con la ayuda del instrumento de recolección de datos (ver el anexo 1), se recopila información general como el sexo, la edad; datos clínicos como: exantema, prurito, dolor retro ocular, prurito, tos y coriza, hiperemia conjuntival, dolor abdominal a la palpación; además se recogen datos laboratoriales como recuento de leucocitos y plaquetas. 7.5. Plan de análisis de datos Para la determinación de los signos clínicos y datos laboratoriales como predictores de dengue se utilizará el odds ratio (OR), e intervalo de confianza al 95%, para los signos clínicos. En relación a los datos laboratoriales recuento de leucocitos y plaquetas, se realizará el análisis ROC para evaluar su capacidad predictiva de dengue, se compararán ambas curvas ROC y se delimitará los puntos de corte óptimos; para lo cual se utilizará el programa estadístico MedCalc versión 23. Se realizará el análisis de regresión logística binaria que evaluará los signos clínicos y datos laboratoriales en los puntos de corte, se aplicará la prueba de Wald y métodos de selección de variables hasta obtener el mejor modelo que pueda predecir dengue. Para la regresión logística se utilizará el programa estadístico SPSS versión 25. 7.6. Consideraciones éticas El presente proyecto cumple las condiciones y recomendaciones de los principios éticos ya que se respetará el derecho de la confidencialidad de la información, está será manejada exclusivamente por el investigador, garantizando con honestidad el cumplimiento de los mismos. 19 Este proyecto se realizará tomando en consideración los principios aceptados por la Declaración de Helsinki II y en concordancia con la última revisión realizada el 19 de octubre de 2013 en Brasil. Además, se basará en el código de ética y deontología del colegio médico del Perú, respetando los artículos nº 42 y 43. Solicitaremos también la aprobación del comité de ética de la facultad de medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego y del Hospital II – 2 de Tarapoto. 20 8. Referencias bibliográficas 1. Mustafa MS, Rasotgi V, Jain S, Gupta V. Discovery of fifth serotype of dengue virus (DENV-5): A new public health dilemma in dengue control. 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Servicios Clasificador Descripción Cantidad Precio unitario Precio total 2.3.22.4 Impresiones 5 juegos 30.00 150.00 2.3.22.2 Internet 06 meses 100.00 600.00 2.3.21.12 Movilidad 120 5.00 600.00 1350.00 Resumen general del presupuesto Bienes : S/. 134.00 Servicios : S/. 1350.00 Total : S/. 1484.00 31 -d ic 20 -e n e 09 -f eb 01 -m ar 21 -m ar 10 -a b r 30 -a b r 20 -m ay 09 -j u n Elaboración del proyecto Presentación del proyecto Revisión bibliográfica Validación de instrumentos Recolección de los datos Procesamiento de los datos Análisis de los datos Elaboración del informe Presentación del informe Sustentación 25 11. Anexos Anexo I Instrumento de recolección de datos A. Datos Generales 1. Edad: .......... 2. Sexo: .......... 3. Numero de HC: ....................... B. Prueba de oro 1. Dengue confirmado 2. Dengue descartado C. Datos clínicos 1. Exantema ☐Presente ☐Ausente 2. Prurito ☐Presente ☐Ausente 3. Tos y coriza ☐Presente ☐Ausente 4. Dolor abdominal a la palpación ☐Presente ☐Ausente D. Datos laboratoriales 1. Recuento de células blancas: .................................. ☐Más de 5000 ☐De 3501 – 5000 ☐2001 – 3500 ☐≤ 2000 2. Recuento de plaquetas: ☐Más de 180000 ☐De 101000 – 180000 ☐Menos 100000