UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES _______________________________________________________________ Comparación del valor de las escalas NEWS 2 y qSOFA en el pronóstico de la mortalidad en pacientes críticos _______________________________________________________________ Área de Investigación: Medicina Humana Autor: Martínez Navarro, Luis Gilbert Asesor: Moreno Lázaro, Jack Erickson Código Orcid: https://orcid.org/0009-0007-4472-6363 TRUJILLO – PERU 2025 https://orcid.org/0009-0007-4472-6363 1 2 3 I. DATOS GENERALES 1. TITULO Y NOMBRE DEL PROYECTO Comparación del valor de las escalas NEWS 2 y qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos 2. LINEA DE INVESTIGACION Emergencias y desastres 3. TIPO DE INVESTIGACION 3.1. De acuerdo a la orientación o finalidad: Aplicada 3.2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Analítico 4. ESCUELA PROFESIONAL Y DEPARTAMENTO ACADEMICO Unidad de Segunda Especialidad _ Facultad de Medicina Humana 5. EQUIPO INVESTIGADOR 5.1. Autor: Luis Gilbert Martínez Navarro 5.2. Asesor: Jack Erickson Moreno Lázaro. 6. INSTITUCION Y/O LUGAR DONDE SE EJECUTA EL PROYECTO Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta, Trujillo 7. DURACION 7.1 Fecha de inicio: 1 de enero del 2025 7.2 Fecha de término: 31 de marzo del 2025 4 II. PLAN DE INVESTIGACION 1. RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO DE TESIS En medicina de cuidados intensivos, los sistemas de puntuación están diseñados para evaluar la gravedad de la condición de un paciente y categorizar grupos de pacientes en función de criterios objetivos; las definiciones de consenso de Sepsis-3 introdujeron la evaluación rápida de falla orgánica secuencial como una herramienta de detección de sepsis para identificar a los pacientes con mayor mortalidad hospitalaria; dado que su cálculo se basa solo en parámetros fisiológicos, es probable que su desempeño predictivo dependa más del tiempo transcurrido desde la evaluación que de las puntuaciones de gravedad. El National Early Warning Score es un sistema de alerta temprana estandarizado para evaluar la gravedad de la enfermedad, identificar el riesgo de deterioro del paciente y respaldar el juicio clínico, el qSOFA también es otra escala que mide el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos. El objetivo del estudio es: Comparar el valor de la escala NEWS 2 respecto a la escala qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos, para lo cual se propone un estudio analítico, observacional, transversal de pruebas diagnósticas retrospectivo, en una muestra de 254 pacientes obtenidos por conveniencia, de los cales se calculará la Curva ROC, así como la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, razones de verosimilitud o likelihood ratio con su respectivo intervalo de confianza al 95%, para cada una de las escalas NEWS 2 y qSOFA. Palabras claves: NEWS 2, q Sofa, mortalidad. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A pesar de los avances médicos en el manejo de los pacientes críticos, la mortalidad de estos sigue siendo relativamente alta, aunque tiene grandes variaciones según el tipo de morbilidad de los pacientes y de la organización de la atención sanitaria (1); a nivel mundial la incidencia de muerte en este grupo de pacientes oscila aproximadamente entre el 2 y 5 el 47 %, y su magnitud varía entre regiones y países siendo menor en Europa y Estados Unidos de Norteamérica y mayor en el continente africano; dependiendo de la disponibilidad del personal, la capacitación, el patrón y el motivo de ingreso (2), de allí la importancia de contar con una identificación temprana e ingreso oportuno de los pacientes en estado crítico en una unidad de cuidados intensivos que son determinantes importantes en la reducción de la mortalidad. La incidencia de mortalidad es alta en los países africanos; en Uganda y Kenia, se encontró una proporción de incidencia de mortalidad del 43,7 % y el 53,6 % respectivamente; en Etiopía, se han encontrado en pacientes críticos una mortalidad que oscila entre el 39 % y el 47 %; hallándose entre las principales causas de ingreso a los traumatismos, enfermedades cardíacas, cuadros abdominales agudos, choque séptico, tétanos e histerectomía secundaria a rotura uterina (3); esta situación genera la búsqueda de una herramienta o escalas de evaluación rápidas debido a la escases de personal y tecnología de punta, ayudando de esta manera a la identificación de pacientes con alto riesgo de mortalidad y priorizando su abordaje. Los médicos de emergencia y desastres, intensivistas y aquellos profesionales que atienen pacientes críticos enfrentan constantemente dificultades para contrastar la gravedad de los dichos pacientes, como cuadros neumónicos graves, infarto agudo de miocardio, entre otras, lo que hace necesario establecer en este tipo de pacientes un pronóstico de muerte de allí que a partir de la década pasada se ha introducido la escala de Evaluación Rápida Secuencial de Insuficiencia Orgánica (qSOFA) la cual tuvo alta especificidad; la Escala Nacional de Alerta Temprana (NEWS 2) alcanzó una alta especificidad y sensibilidad (4). El SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) exhibió alta sensibilidad y especificidad al igual que el SOFA demostró la mayor sensibilidad y especificidad (5). En este grupo el NEWS2 y el qSOFA que es una versión abreviada del SOFA, se perfilan como buenas opciones para predecir la mortalidad hospitalaria. 6 En Lima, en los hospitales nacionales del Ministerio de Salud desde el año 2020 se viene aplicando escalas pronóstico para evaluar el rendimiento predictor de mortalidad como el SIRS, escala rápida de emergencias (REMS), q-SOFA, NEWS-2 y CRB-65 que es una versión simplificada de la regla CURB-65 (Escala. Confusión, Urea, Respiratory rate, Blood pressure and 65 years and older), todas ellas se basan en alta especificidad, sensibilidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo de cada uno de ellos (6). Su uso en el ámbito nacional en el último quinquenio, permite validar su uso como escalas de cribado para el pronóstico de mortalidad entre los pacientes en estado crítico. El uso de escalas pronóstico de mortalidad como es el qSOFA y el News2 han sido aplicadas tanto en instituciones hospitalarias privadas peruanas en provincias (7), como en establecimientos de la red el sistema hospitalario de Essalud (8), lo que permite verificar su validez en cuanto a la aplicación en diversos escenarios nacionales, así como diversos prestadores de servicios de salud, resultando incluso comparar cuál de ellos tiene un mayor valor pronóstico. ¿Tiene la escala NEWS 2 mayor valor que la escala qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos? 3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA En India en el 2023 se compararon los valores predictivos de la Evaluación rápida de falla orgánica secuencial (qSOFA) y la Puntuación nacional de alerta temprana 2 (NEWS2) con respecto a la mortalidad hospitalaria se halló una mayor sensibilidad, especificidad y eficiencia de la NEWS2 que la puntuación qSOFA (9). Mientras que en el Reino Unido en el mismo año se comparó ambas herramientas, pero esta vez en la atención prehospitalaria y la mortalidad intrahospitalaria, hallando que ambas escalas estadísticamente tienen utilidad similar en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos (10). Lo mencionado expresa la utilidad de ambas escalas tanto en el escenario intrahospitalario como el riesgo 7 durante el transporte de pacientes críticos dentro del sistema de referencia. En China en el 2022 se halló resultados opuestos a lo descrito anteriormente describiendo que la escala qSOFA tiene una mayor sensibilidad y especificidad que escala NEWS2 para predecir la mortalidad en pacientes con sospecha de sepsis (11). En España en el 2024 evaluaron el valor pronóstico de mortalidad hospitalaria al ingreso y a los 30 días en UCI, teniendo en cuenta el sitio de la infección; observándose que el NEWS2 tiene mayor valor predictivo en mortalidad por infecciones abdominales, mientras que el más bajo fue para qSOFA en infecciones de piel y tejidos blandos (12); se destaca la variabilidad en el rendimiento según el sitio de la infección, enfatizando la necesidad de considerar la fuente de infección en la aplicación de las escalas para el pronóstico de mortalidad. En el ámbito local se identificó que las escalas NEWS2 y qSOFA, presentaron una sensibilidad aceptable para el pronóstico de mortalidad, sin embargo, de acuerdo con la patología evaluada o comorbilidad ambas pruebas pueden presentar una variabilidad de tasa de falsos positivos (13), lo cual que a pesar de agilizar la labor médica en la emergencia hospitalaria es necesario medir incremento de falsos positivos para una valoración y predicción adecuada. 4. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO La mortalidad es un criterio de valoración importante en los estudios epidemiológicos e intervencionistas realizados en pacientes críticos, a pesar de los avances médicos en el manejo de los pacientes, la mortalidad sigue siendo alta; los pacientes en estado crítico son admitidos para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con enfermedades agudas, traumatismos o procedimientos quirúrgicos; en este contexto no se ha evaluado de manera sólida si escala de evaluación rápida de la insuficiencia orgánica secuencial tiene valor pronóstico para mortalidad en pacientes en áreas críticas de bajos recursos donde la puntuación de 8 otras escalas más complejas puede no ser práctica; por otro lado la aplicación de la puntuación nacional de alerta temprana 2 es una herramienta digital que ha facilitado el cálculo y el seguimiento de las puntuaciones en la práctica clínica para identificar el deterioro temprano de los pacientes; es importante combinar el criterio clínico con la interpretación de la puntuación en el contexto de la condición clínica del paciente; estandarizar la forma en que se calcula e interpreta esta puntuación puede generar mejores resultados para los pacientes y salvar vidas. 5. OBJETIVOS Objetivo General Comparar el valor de la escala NEWS 2 respecto a la escala qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos Objetivos específicos Estimar el valor de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de las escalas NEWS 2 y qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos Calcular el área bajo la curva y el mejor punto de corte de las escalas NEWS2 y qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos 6. MARCO TEORICO El estado crítico representa una situación en la cual un individuo se halla en riesgo momentáneo o continuo de fallecer o sufrir una lesión o deterioro que repercute en la calidad de vida debido a cierta condición específica, constituyendo un estado de gravedad persistente que necesita un monitoreo continuo y tratamiento permanente (14). Existe una situación de morir o vivir y la posibilidad de recuperarse; entre las alteraciones que caracteriza a este estado están la insuficiencia respiratoria aguda, fallas renales, cardiacas y hepáticas, traumas severos, estado de shock y trastornos metabólicos importantes (15). Este estado crítico representa situaciones cruciales que amenaza la vida, siendo necesario detectarlo 9 oportunamente mediante instrumentos o scores pronósticos accesibles y prácticos. Conocer la posibilidad de la evolución clínica resulta necesario para seleccionar opciones de tratamiento, beneficios potenciales y costos. Se están usando modelos predictivos previos o de pronóstico como el APACHE II-III, SAPS II y MPM II los cuales son altamente específicos pero pocos sensibles en cuanto a la supervivencia hospitalaria en estado crítico (16); sin embargo hay limitaciones en estos modelos como la ubicación previa del paciente, oportunidad del ingreso hospitalario, criterios de selección y factores terapéuticos de los pacientes, condiciones que pueden influir en el pronóstico de mortalidad, reduciendo su sensibilidad. Otras alternativas son la escala q Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) tiene una sensibilidad alta y especificidad variable para detectar disfunción orgánica y se correlaciona con el aumento en la mortalidad (17). En el caso de la National Early Warning Score 2 (NEWS2) resulta efectiva en la identificación temprana de pacientes con deterioro clínico tiene también alta sensibilidad y especificidad variable siendo útil para estimar riesgo de deterioro clínico y mortalidad (18). Tras analizar los diversos scores o herramientas, resulta de mayor utilidad para pronóstico de mortalidad aquellas que tienen mayor sensibilidad y correlación con la muerte, como el qSOFA y NEWS2 y que pueden aplicarse en este estudio. El score qSOFA consiste en una evaluación inmediata y secuencial de un fallo orgánico, resulta un sustituto de la puntuación SOFA, considerándose un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria en casos de traumatismos cerrados, sepsis entre otros, se basa en tres parámetros: frecuencia de respiraciones al minuto, presión arterial sistólica similar o por debajo de 100 mmHg y cualquier alteración del estado mental según escala de Glasgow <13 (19); su practicidad como score simple permite predecir resultados clínicamente importantes, para decidir el ingreso y continuidad en la Unidad de Cuidados intensivos (UCI), como también la terapia a seguir y estimar el valor pronóstico de mortalidad, según lo revisado anteriormente. 10 Otra escala que sirve como predictor de mortalidad en los pacientes en estado crítico es la NEWS2 (20), considerada como un sistema de alerta temprana para evaluar gravedad de la enfermedad, identifica el riesgo de deterioro del paciente y respaldando el juicio clínico, cuya aplicación se puede realizar en los servicios de traslado en ambulancia y hospitales de emergencias (21). A diferencia de score qSOFA, tiene la ventaja que se puede aplicar durante su traslado en ambulancia, previo del ingreso al servicio de urgencias o emergencias. En el campo de la salud, los profesionales necesitan decidir en un escenario de incertidumbre la presencia de una condición clínica particular, aplicación de un tratamiento y estimar un pronóstico específico. En el transcurso del proceso diagnóstico se usan herramientas de la anamnesis, examen físico y pruebas complementarias para ayudar en dicha categorización. Estas últimas herramientas, conocidas como pruebas diagnósticas, permiten estimar la probabilidad de la presencia o ausencia de la condición médica sospechada. (22) La utilidad de las pruebas diagnósticas varía según la condición clínica y se evalúan aplicando estudios de pronóstico como sensibilidad y especificidad, así como su impacto diagnóstico y efecto en la salud. La sensibilidad corresponde a la posibilidad que una prueba o prueba detecte de manera correcta a un individuo enfermo o la posibilidad que un individuo con la enfermedad de estudio sea positivo. La prueba o test con alta sensibilidad resulta útil en el tamizaje, porque hay escasos falsos negativos (23). Las pruebas con alta sensibilidad resultan muy útiles en aquellos casos en la cual diagnosticar una enfermedad o estado crítico puede ser letal para los enfermos. La especificidad de una prueba indica que tan probable una prueba logre clasificar de manera correcta a los individuos sin la enfermedad o la posibilidad de que los individuos sin la enfermedad tengan un resultado negativo. Una prueba o escala con alta especificidad mantiene un porcentaje bajo de falsos positivos. Por tanto, le confiere una capacidad elevada de confirmación de una enfermedad. Esto significa que, si un 11 resultado en una prueba muy específica da positivo, hay gran posibilidad de que se trate de un verdadero positivo (24). En la práctica clínica se prefieren pruebas con alta especificidad al momento de confirmar un diagnóstico por su baja cantidad de falsos positivos, resultando importante en los casos de enfermedades graves, debido a que un tratamiento administrado oportunamente reduce de modo significativo las consecuencias físicas, económicas y psicológicas. El valor predictivo positivo (VPP), así como el valor predictivo negativo (VPN) expresan la proporción de resultados tanto positivos como negativos que resultan ser verdaderos positivos y verdaderos negativos, respectivamente. Dicho de otra forma más sencilla, el VPP es la probabilidad de que las personas con un resultado positivo en una prueba de cribado padezcan efectivamente la afección de estudio, mientras que el VPN sería la posibilidad de que una prueba de cribado, al arrojar un resultado negativo, identifique correctamente, entre las personas que podrían o no padecer dicha afección (25), la importancia de estas dos mediciones es la probabilidad de que la prueba diagnóstica entregue el diagnóstico correcto, si esta resulta positiva o negativa. El rendimiento diagnóstico de una prueba, o su precisión para distinguir entre casos patológicos y normales, se evalúa mediante el análisis de la curva ROC (Curva Característica Operativa del Receptor). Las curvas ROC también pueden usarse para realizar comparaciones del rendimiento diagnóstico entre dos o más evaluadores. Es importante tener en cuenta que el rendimiento de la ROC varia cuando la prueba diagnóstica se aplica a diferentes situaciones clínicas o grupos poblaciones. La información más útil se obtiene al agrupar los resultados de varios estudios que examinan la misma prueba en diferentes situaciones, generando especificidad, sensibilidad y ROC promediados para comprender plenamente su utilidad (26). Es raro que una prueba diagnóstica tenga una especificidad y sensibilidad del 100 %, por tanto, el médico deberá decidir qué valor de corte brindará los cocientes de verosimilitud y los valores de sensibilidad y especificidad con mayor valor clínico para diagnosticar cualquier trastorno. 12 7. HIPÓTESIS La escala NEWS 2 tiene mayor valor que la escala qSOFA en el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos 8. MATERIAL Y METODOLOGÍA a. Diseño de estudio El estudio será analítico, observacional, transversal de pruebas diagnósticas retrospectivo. Diseño específico: Mortalidad Prueba Diagnóstica * Presente Ausente Positiva A B Negativa C D (*) Escalas NEWS 2 y qSOFA Se evaluará la diferencia estadística del área bajo la curva entre las escalas NEWS 2 y qSOFA Sensibilidad A/(A-C) Especificidad D/(B+D) Valor predictivo positivo A/(A+B) Valor predictivo negativo D/(C+D) b. Población, muestra y muestreo Población universo: Pacientes críticos ingresados en una Unidad de Shock Trauma. Población de estudio: Pacientes críticos ingresados a la Unidad de Shock Trauma del Hospital alta complejidad Virgen de la Puerta en el periodo enero a marzo 2025. 13 MARCO MUESTRAL: Criterios de selección: Criterios de inclusión: - Pacientes atendidos de ambos géneros. - Pacientes con historia clínica a disposición. - Pacientes de 18 a 60 años. Criterios de exclusión: - Pacientes con enfermedad neoplásica - Pacientes con infección por VIH - Pacientes con cirrosis hepática - Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva - Pacientes con secuela de enfermedad cerebrovascular - Pacientes con historias clínica que no contengan los parámetros o criterios de las escalas de qSOFA y NEWS2 Muestra y muestreo: Tamaño muestral: Formula (27): Donde: − Z: 1.96 − p: Exactitud pronostica del marcador según estudios anteriores: 0.79 (79%) según Verma A. (9). − E: 0.05 (5%). Obtenemos: n = (1.96)2 (0.79) (0.21) (0.05)2 n = 254 pacientes Muestreo: No probabilístico por conveniencia 14 c. Definición operacional de variables VARIABLE EXPOSICIÓN Escala qSOFA Escala NEWS 2 TIPO Cualitativa Cualitativa ESCALA Nominal Nominal INDICADORES Historia clínica Historia clínica ÍNDICES -Positivo (2- 3 puntos) -Negativo (0-1 punto) -Positivo (7 a más puntos) -Negativo (0 a 6 puntos) RESULTADO: Mortalidad Cualitativa Nominal Certificado de defunción Si – No Escala NEWS2: Es una escala que brinda una información periódica del estado fisiológico y mental del paciente para detectar con antelación el riesgo de deterioro fisiológico en función de las siguientes características: frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, temperatura, saturación de oxígeno, aporte de oxígeno, frecuencia respiratoria y nivel de consciencia se considera positivo si el valor es de 7 a más puntos (18) (Anexo 2). Escala qSOFA: Evalúa la posibilidad de un riesgo alto en pacientes con sospecha de sepsis con escasos parámetros como estado de conciencia, presión arterial y frecuencia respiratoria y se considera con alta probabilidad si el puntaje se halla entre 2 y 3; mientras que un valor de 0 a 1 se considera naja posibilidad (19) (Anexo 3). 15 Mortalidad: Corresponde al fallecimiento del paciente en cualquier momento durante su estancia hospitalaria (28). d. Procedimientos y Técnicas Se solicitará la autorización al director del Hospital para luego proceder a: 1. Se aplicará la técnica de análisis documental la cual se refiere a una metodología basada en la revisión, interpretación y extracción de data de diversos documentos entre los que se incluye el historial clínico. 2. Es importante señalar que cada historia de los pacientes que fueron ingresados a la Unidad de Shock Trauma deberá cumplir con los requisitos planteados como criterios de selección. 3. Luego se seleccionará las historias clínicas de los pacientes con el fin de identificar los parámetros necesarios para poder calcular el puntaje de la escala NEWS 2 (Anexo 2) y qSOFA (Anexo 3). Al mismo paciente se aplicará ambas escalas y dentro de las primeras 24 horas del ingreso a la Unidad de Shock Trauma y se considerará un tiempo de permanencia de 7 días como un punto de corte, después del cual se considerará fallecido o no, a pesar de que el paciente continúe en la unidad mencionada; esto es tomando en cuenta el periodo de hospitalización de lo investigado en estudios previos (9,12). e. Plan de análisis de datos Estadística Descriptiva: Se realizará el cálculo de la distribución de frecuencias absolutas para variables cualitativas, las mismas que se incluirán en una tabla tetracorica elaborada para tal fin tal como se describe como diseño especifico en el ítem de material y metodología. Estadística Analítica: Se determinará la prueba estadística Chi Cuadrado, verificando significancia si el azar es menor a 5% (p < 0.05). Estadígrafo: Se calculará el promedio y desviación estándar en cuanto al puntaje para obtención de la curva ROC. 16 En lo referente al valor diagnóstico de la prueba se estimará la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, razones de verosimilitud o likelihood ratio con su respectivo intervalo de confianza al 95%, para cada una de las escalas NEWS 2 y qSOFA. f. Aspectos éticos: Se solicitará la evaluación por el comité de ética del Hospital y de la Universidad, posterior a la autorización correspondiente se compilará los datos de las historias elegidas y la información referentes a las escalas. El propósito de esta investigación médica con participantes humanos busca obtener conocimiento para comprender el pronóstico de mortalidad usando escalas diagnósticas, considerando en primer lugar mantener en el anonimato a los pacientes para lo cual solo se conocerá solo el número de la historia clínica manteniendo en todo momento el anonimato, preservando la dignidad, confidencialidad y privacidad y la data personal de los participantes en el estudio (29, 30). La responsabilidad de la protección de lo mencionado recaerá en el investigador, aunque no haya brindado su consentimiento informado por ser un estudio retrospectivo, además se incluye información acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiación, descartando posibles conflictos de intereses. Debido a que se programó el uso de un software para el análisis respectivo se comprará los derechos de su uso. 17 9. CRONOGRAMA DE TRABAJO Cronograma 2024 2025 N° Etapas O N D E F M A M J J 1 Elaboración del proyecto X 2 Presentación del proyecto X 3 Revisión bibliográfica X X X 4 Reajuste y validación de instrumentos X X 5 Trabajo de campo y captación de la información X X X 6 Procesamientos de datos X 7 Análisis e interpretación de datos X X 8 Elaboración del informe X 9 Presentación del informe X 10 Sustentación X 10. PRESUPUESTO DETALLADO Descripción Cantidad Costo s/ Papel bond A4 05 millares 60.00 Lapiceros 01 docena 6.00 Engrapador 01 unidad 15.00 Grapas 01 caja 5.00 Folder manilo 20 unidades 10.00 Perforador 01 unidad 10.00 CD 04 unidades 4.00 USB 01 unidad 32.00 Movilidad Local 1000.00 IBM-SPSS 28 01 permiso 235.00 Internet 500.00 TOTAL 1871.00 Financiamiento: El estudio será autofinanciado. Se descarta conflictos de intereses 18 11. BIBLIOGRÁFIA 1. Kehali H, Berhane Y, Gize A. A phenomenological study on the lived experiences of families of ICU patients, Addis Ababa, Ethiopia. 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