UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA PROGRAMA DE ESTUDIO DE MEDICINA HUMANA TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO “Modelo predictivo para el retardo de la cicatrización en úlceras de pie diabético” Área de Investigación: Cáncer y enfermedades no transmisibles Autora: Velasco Cumbicus, Daniela Maritza Jurado evaluador: Presidente: Bardales Ruiz, Dario Secretario: Arroyo Orbegoso, Luis Alfredo Vocal: Benites Curay, Alfredo Antonio Asesor: Fajardo Arriola, Carlos Eduardo Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0740-0301 PIURA – PERÚ 2025 Fecha de sustentación: 16/01/2025 Declaración de originalidad Yo, Dr. Fajardo Arriola, Carlos, docente del Programa de Estudio de Medicina Humana, de la Universidad Privada Antenor Orrego, asesor de la tesis de investigación titulada “Modelo predictivo para el retardo de la cicatrización en úlceras de pie diabético”, autora Velasco Cumbicus, Daniela Maritza, dejo constancia de lo siguiente: • El mencionado documento tiene un índice de puntuación de similitud de 7%. Así lo consigna el reporte de similitud emitido por el software Turnitin el 11 de enero del 2025. • He revisado con detalle dicho reporte y la tesis, y no se advierte indicios de plagio. • Las citas a otros autores y sus respectivas referencias cumplen con las normas establecidas por la universidad. Lugar y fecha: Piura, 11 de enero del 2025 ASESOR AUTORA Dr. Fajardo Arriola, Carlos Eduardo Velasco Cumbicus, Daniela Maritza CMP: 35354 RNE: 30651 DNI: 72801803 DNI: 02841944 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4626-1615 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0740-0301 FIRMA: FIRMA: DEDICATORIA Dedico este trabajo a mis padres, Ludovico Velasco y Maritza Cumbicus por su infinito amor y su constante sacrificio, su apoyo y estimulo hicieron posible que yo pudiera realizar este trabajo. Gracias por enseñarme la importancia de la perseverancia y el esfuerzo, gracias por creer en mí. A mis hermanos, Cristhian, Victor y Luis quienes han fomentado en mí, el deseo de superación y de triunfo en la vida, dándome el claro ejemplo de que a pesar de todo, lo único imposible es aquello que no se intenta. AGRADECIMIENTOS A Dios, quien me ha guiado en este largo camino de la medicina y me ha dado la sabiduría e inteligencia para alcanzar esta meta. Gracias por darme luz en los días más oscuros, gracias por la fuerza para enfrentar cada obstáculo que se me presenta. A mis padres, por ser mi inspiración a salir adelante, por su paciencia en todo este largo proceso, por apoyar cada uno de mis sueños y por celebrar conmigo cada logro, el poder formarme como una profesional se lo debo a ustedes. A mi asesor el Dr. Fajardo y al Dr. Coronel que de una u otra manera colaboraron en el desarrollo de esta investigación. Su disposición, tiempo y conocimiento fueron esenciales para el éxito de este trabajo. A Braco, mi fiel compañero de cuatro patas, su lealtad incondicional fue mi ancla emocional, su compañía y motivación silenciosa en cada amanecida de estudio quedaron grabadas en mí, hasta el último día de su vida. A Kevin, por su amor, paciencia y apoyo en mis momentos de debilidad, gracias por brindarme la seguridad y motivación para salir adelante y por recordarme siempre que cada esfuerzo vale la pena. A Ljubica, Gabriel, Nello y Diego, colegas y amigos quienes compartieron conmigo largas horas de estudio y me enseñaron la importancia de disfrutar cada paso del proceso. RESUMEN Objetivo: Determinar un modelo predictivo de factores clínicos y laboratoriales que predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie diabético. Material y métodos: Estudio observacional analítico con diseño de cohorte retrospectiva que incluyó 160 pacientes con presencia de úlceras de pie diabético. Se utilizó el paquete estadístico Stata v.15 para describir las variables cuantitativas, cualitativas, así como la diferencia de frecuencia de los factores clínicos y laboratoriales según el retardo de la cicatrización. Se modelaron regresiones logísticas bivariadas y multivariadas para obtener dos conjuntos de variables, comparar su capacidad de discriminación (Curva ROC y Área bajo la curva, ABC). Resultados: En la muestra estudiada, se hallaron diferencias significativas (p<0.05) de frecuencia en el retardo de la cicatrización según el sexo masculino, hemodiálisis, grado 3 de Wagner, localización en retropié, presencia de isquemia, infección, área ≥ 1 cm2, profundidad que involucra músculo, tendones y valor de hemoglobina. El modelo predictivo que incluyó las variables enumeradas demostró una adecuada discriminación (ÁBC 0.83). El modelo parsimonioso que incluyó el sexo, grado 3 de Wagner, área y anemia demostró una adecuada discriminación (ABC 0.82). Conclusiones: Se determinaron dos modelos con adecuada discriminación que predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie diabético. Palabras clave: diabetes mellitus, úlcera, cicatrización ABSTRACT Objective: To determine a predictive model of clinical and laboratory factors that predict the delay in healing of diabetic foot ulcers. Material and methods: An analytical observational cross-sectional study that included 160 patients with diabetic foot ulcers. The statistical package Stata v.15 was used to describe the quantitative and qualitative variables, as well as the difference in frequency of clinical and laboratory factors according to the delay in healing. Bivariate and multivariate logistic regressions were modeled to obtain two sets of variables, compare their discrimination capacity (ROC curve and Area under the curve, AUC). Results: In the sample studied, significant differences (p<0.05) were found in frequency of delayed healing according to male sex, hemodialysis, Wagner grade 3, location in the hindfoot, presence of ischemia, infection, area ≥ 1 cm2, depth involving muscle, tendons and hemoglobin value. The predictive model that included the listed variables demonstrated adequate discrimination (ÁBC 0.83). The parsimonious model that included sex, Wagner grade 3, area and anemia showed adequate discrimination (AUC 0.82). Conclusions: Two models with adequate discrimination that predict the delay in the healing of diabetic foot ulcers were determined. Keywords: diabetes mellitus, ulcer, healing PRESENTACIÓN De acuerdo con el Reglamento de Grados y Títulos de la Universidad Privada Antenor Orrego, presento la Tesis Titulada “Modelo predictivo para el retardo de la cicatrización en úlceras de pie diabético”, un estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva con el objetivo de determinar los factores clínicos y laboratoriales que predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie diabético grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia durante el periodo 2015 a 2023. Por lo tanto, someto la presente Tesis para obtener el Título de Médico Cirujano a evaluación del Jurado. INDICE DEDICATORIA…………………………………………………………………………4 AGRADECIMIENTO…………………...…………………………………...…………5 RESUMEN ......................................................................................................... 2 ABSTRACT ........................................................................................................ 7 PRESENTACIÓN ............................................................................................... 8 I. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 10 II. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ................................................................ 14 III. HIPÓTESIS ........................................................................................... 14 IV. OBJETIVOS .......................................................................................... 14 4.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 14 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................. 15 V. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................... 15 5.1. DISEÑO DE ESTUDIO ...................................................................... 15 5.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................ 16 5.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN ........................................................... 17 5.4. MUESTRA ......................................................................................... 17 5.5. VARIABLES ....................................................................................... 18 5.6. DEFINICIONES OPERACIONALES ................................................. 19 5.7. PROCEDIMIENTOS .......................................................................... 25 5.8. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS ....................................................... 26 VI. RESULTADOS ...................................................................................... 29 VII. DISCUSIÓN ........................................................................................... 36 VIII. CONCLUSIONES .................................................................................. 42 IX. RECOMENDACIONES .......................................................................... 43 X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 44 XI. ANEXOS ................................................................................................ 50 I. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) caracterizada por una deficiencia en la secreción de insulina, es considerada un trastorno metabólico crónico que se ha convertido en uno de los desafíos de salud pública más importante en el mundo (1). Según la Federación Internacional de Diabetes, en el año 2017 la DM2 afectó aproximadamente a 425 millones de personas (2). En el Perú, de acuerdo al Instituto Nacional de Estadística e Informática, en el 2022 el 5.1% de la población de 15 y más años reportó estar diagnosticado con DM por un médico alguna vez en su vida, lo cual ha ido ascendiendo en comparación de años anteriores (3). La DM2 se asocia con diferentes enfermedades, sobre todo con complicaciones micro y macrovasculares crónicas causadas por un control inadecuado de glucosa (4). Esto se da a consecuencia de la progresión de la enfermedad, reduciéndose la calidad de vida y aumentando la sobrecarga de la enfermedad, creando un impacto significativo a nivel económico en países en desarrollo que experimentan una transición epidemiológica y tienen un sistema de salud subdesarrollado (5). La mayoría de estos pacientes presentan diferentes complicaciones severas en cualquier órgano y sistema que contribuyen significativamente a la principal carga de morbilidad y mortalidad en el mundo (6). La cicatrización es un proceso fisiológico en el que intervienen varias células actuando de manera secuencial y siendo atraídas por citoquinas y condicionadas por factores comunes como la circulación sanguínea, la nutrición o alguna patología previa que determinarán la duración aproximada de una herida en curar por completo (7,8). Las heridas agudas generalmente se curan sin procesos clínicos adversos, existen causas que pueden extender o retrasar su 10 cicatrización, convirtiéndolas potencialmente, como las denominan algunos autores, en heridas de difícil cicatrización o heridas que cronifican (7). Estudios recientes demuestran que las heridas crónicas son químicamente diferentes de las heridas agudas, retrasan la expresión de factores de crecimiento, metaloproteasas de matriz y proteínas (9). Los problemas asociados con el retardo en la cicatrización, recurrencia, infección, sepsis, amputación y muerte se convierten en la primera causa de hospitalización y el principal factor de amputación no traumática de extremidades inferiores(10), estimándose que solo la mala cicatrización de las heridas debido a la DM2 contribuye con el 25% de estas amputaciones (11). La cicatrización de heridas en la diabetes mellitus es un proceso dinámico que no es controlado por los niveles elevados de glucemia, estas afecciones de la piel son causadas principalmente por un traumatismo en el pie, a menudo acompañado de otras complicaciones que conllevan consecuencias para la salud a largo plazo (12). La neuropatía y la enfermedad arterial periférica son las principales complicaciones ocultas más comunes que pueden provocar heridas en los pies, el riesgo de padecerlas a lo largo de la vida en los diabéticos es del 15 al 25% (13). En pacientes que viven con DM2, la hiperglucemia participa en el desarrollo de placa ateromatosa, de esta manera evita que los nutrientes circulantes lleguen a las heridas, asimismo, genera una alteración de las células endoteliales influyendo desfavorablemente la restauración del tejido dañado (11). Los predictores más importantes que retardan la cicatrización de heridas en este tipo de pacientes son edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de tromboembolismo, 11 área de la úlcera en el momento del primer examen, características morfológicas, factores conductuales y psicosociales, entre otros (12). En los últimos años las heridas crónicas se han convertido en una problemática crecientemente común debido a la incidencia de la DM 2, lo que sin duda supone un reto para los servicios de salud (12). Se estima que uno de cada tres o uno de cada cinco pacientes con DM2 desarrollará una herida crónica que no cicatriza en el transcurso de su vida y hasta la actualidad no existen métodos fiables para predecir su aparición (14). Según la OMS, las complicaciones en las extremidades inferiores de esta enfermedad de base manifiestan una de las diez afecciones principales en términos de años vividos con discapacidad (15). Debido a todo lo mencionado la idea es poder identificar los factores que mejoran o empeoran el retardo de la cicatrización de las heridas para evitar futuros resultados asociados como amputación, discapacidad, deterioro de la calidad de vida, entre otros. En la investigación de Khaw Kher y colaboradores en Malasia en el año 2019, donde se analizaron 340 pacientes con úlcera de pie diabético, se obtuvo como resultado que pacientes con presencia de infección, glucosa en sangre >=7 mmol/l, presión arterial >=140/90 mmHg, tamaño de la úlcera >=2 cm, antecedente de amputación y ubicación de la úlcera tienen una asociación significativa con el tiempo prolongado de cicatrización. Concluyendo que tanto el tamaño de la úlcera como el control deficiente de la glucosa y la presencia de comorbilidad como presión arterial alta son factores de riesgo para las úlceras del pie diabético (16). 12 En un estudio realizado en Dinamarca por Marie Louise Buhl y colaboradores en el año 2019, se analizaron 651 pacientes con úlceras de pie diabético con un seguimiento anual donde el tiempo medio hasta la curación fue de 6 meses y con una alta tasa de recurrencia que se asociaba a pacientes que presentaban una enfermedad más avanzada, comorbilidades y úlceras de difícil curación. Se concluyó que la infección fue el único factor que se asoció negativamente con la cicatrización de las úlceras. Sin embargo, un buen control glicémico y la localización de la úlcera se relacionaron positivamente (17). En un estudio realizado en Chile por Valeska Guzmán y colaboradores en el año 2021, se analizaron 52 pacientes que recibieron una curación avanzada, como resultado se dio que existe una asociación significativa entre el tiempo de cicatrización y la ubicación de la úlcera y/o amputación, demostrando que las úlceras a nivel dorsal demoran más en cicatrizar, así mismo, el resto de variables como perfil clínico, hábito tabáquico y composición corporal no tienen relación significativa con el tiempo de cicatrización, concluyendo continuar realizando investigaciones posteriores para reforzar el estudio (18). Dante Rodriguez-Alonso y colaboradores, en un estudio realizado en Trujillo, Perú en el año 2023, se evaluaron 96 úlceras de pie diabético, donde demostraron que el antecedente de úlcera previa, la presencia de comorbilidad y el área ulcerada > 3 cm son factores pronósticos en el retardo de la cicatrización (19). Ricardo Espinoza A. y colaboradores, realizaron un estudio en Lima, Perú en el año 2022, donde se incluyeron 160 pacientes, donde se identificó que el diagnóstico de anemia tuvo una asociación significativa con el riesgo de un 13 desenlace desfavorable y amputación en pacientes con heridas por pie diabético, y la falla en la cicatrización no tuvo ninguna asociación (20). En un estudio realizado en Piura, Perú por Palacios A., en el año 2022, se analizaron 108 pacientes con diagnóstico de pie diabético y clasificados por la escala de San Elian, la mayoría perteneciendo a una clasificación moderada, se demostró que variables como la hipertensión arterial, el tiempo de enfermedad y el tiempo de diagnóstico fueron las más prevalentes en los pacientes amputados a comparación de los pacientes que lograron una cicatrización de herida crónica favorable (21). II. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ¿ Los factores clínicos y laboratoriales predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie diabético grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner en pacientes atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia durante el periodo 2015 a 2023? III. HIPÓTESIS Hipótesis Alterna (Ha): Los factores clínicos y laboratoriales predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Hipótesis Nula (H0): Los factores clínicos y laboratoriales no predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. IV. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL - Determinar un modelo predictivo de factores clínicos y laboratoriales que predicen el retardo de la cicatrización de úlceras de pie diabético. 14 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Identificar a través de un análisis bivariado, la diferencia de frecuencia de los factores clínicos (edad, sexo, tiempo de enfermedad de Diabetes Mellitus tipo 2, terapia de reemplazo renal, antecedentes patológicos, enfermedad arterial periférica, antecedente de úlcera y amputación, clasificación Wagner, tiempo de enfermedad de úlcera, sistema SINBAD,) y factores laboratoriales (HbA1c, hemoglobina, albúmina, proteínas totales, filtración glomerular) en los pacientes con y sin retardo de la cicatrización de la úlcera por pie diabético. - Identificar a través de un análisis multivariado, la asociación de los factores clínicos y laboratoriales con el retardo de la cicatrización de la úlcera por pie diabético. - Construir un modelo predictivo con factores clínicos y laboratoriales que predicen el retardo de la cicatrización de la ulcera por pie diabético V. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. DISEÑO DE ESTUDIO El diseño de estudio planteado es observacional dado que la investigadora principal solo observo las variables en su tiempo de ocurrencia, sin manipular la variable exposición. Así mismo el estudio es analítico dado que se tendrá un grupo no expuesto a los factores de riesgo clínicos y laboratoriales. El diseño será de cohorte longitudinal retrospectiva, dado que se iniciará el seguimiento de los grupos de participantes expuestos y no expuestos hasta la ocurrencia del desenlace principal, siendo que ambos tiempos ocurrieron previamente al inicio de esta investigación. 15 Línea de Tiempo Retardo de la Factores de cicatrización presente Población: riesgo clínicos y Pacientes atendidos por laboratoriales Retardo de la úlceras de pie diabético presentes cicatrización ausente grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner Retardo de la atendidos en el Hospital José Factores de cicatrización presente Cayetano Heredia durante el riesgo clínicos y periodo 2015 a 2023. laboratoriales ausentes Retardo de la cicatrización ausente Línea de Investigación 5.2. POBLACIÓN Y MUESTRA POBLACION DE ESTUDIO: Pacientes atendidos por úlceras de pie diabético grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia durante el periodo 2015 a 2023 MUESTRA Y MUESTREO: Unidad de análisis: Historias clínicas de pacientes atendidos por úlceras de pie diabético grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia durante el periodo 2015 a 2023. Unidad de muestreo: Paciente atendidos por úlceras de pie diabético grado 2 y 3 en la escala de clasificación de Wagner atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia durante el periodo 2015 a 2023. 16 5.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de selección Criterios de inclusión (cohortes): - Pacientes que viven de ambos sexos mayores de 18 años - Pacientes atendidos por úlceras de pie diabético grado 2 y 3. Criterios de exclusión - Pacientes sin úlceras en el periodo de inicio del estudio. - Pacientes con múltiples heridas en miembros inferiores. - Pacientes con heridas de causa no relacionada a la diabetes (úlceras venosas). - Pacientes con ausencia de datos en las variables de interés. - Pacientes embarazadas. - Pacientes con enfermedades autoinmunitarias. - Pacientes en tratamiento con medicamentos inmunosupresores. 5.4. MUESTRA Tamaño muestral: Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó la fórmula para estudios de cohorte retrospectiva (22). Según los datos proporcionados por Gazzaruso y colaboradores, se tomó en cuenta la incidencia úlceras sin cicatrización (17.5%) y presencia de factores de riesgo para el cálculo de muestra, obteniendo un total de 160 pacientes (23). 2 (𝑍1−𝛼 √(1 + 𝛷)𝑃(1 − 𝑃) + 𝑍1−𝛽 √𝛷𝑃1(1 − 𝑃1) + 𝑃2(1 − 𝑃2)) 𝑛1 = 𝛷 (𝑃1 − 𝑃 ) 2 2 17 2 (1.96 √(1 + 1)0.107(1 − 0.107) + 0.84 √1𝑥0.175(1 − 0.175) + 0.039(1 − 0.039)) 𝑛1 = 1𝑥(0.175 − 0.039)2 𝑛 = 160 pacientes n = Tamaño de muestra Z1-α = 1.96, valor de Z para un nivel de significancia de 95% Z1-β = 0.84 para un poder de prueba de 80% P1 = 0.175, incidencia de ulceras sin cicatrización en pacientes expuestos a factores de riesgo P2 = 0.039, incidencia de ulceras sin cicatrización en pacientes no expuestos a factores de riesgo Φ (No expuestos / Expuestos) = 1 Muestreo: Aleatorización simple 5.5. VARIABLES Variable Dependiente Retardo en la cicatrización de úlcera: Es el proceso prolongado de curación de una úlcera en el pie en pacientes con diabetes, causado por la hiperglicemia. Los altos niveles de glucosa estimulan la liberación excesiva de enzimas por los neutrófilos en la herida, lo que perpetúa la inflamación y daña los tejidos, dificultando el cierre de la úlcera y el proceso de cicatrización. Variable independiente: Son aquellos factores clínicos y laboratoriales que se consideran influyentes en el proceso de cicatrización de las úlceras en el pie diabético. Como variables clínicas se consideró tiempo de enfermedad, terapia de reemplazo renal, antecedentes patológicos, antecedentes de ulcera y/o amputación, tiempo de enfermedad de ulcera, clasificación Wagner, evaluación SINBAD; variables 18 laboratoriales se incluye hemoglobina glicosilada, hemoglobina, creatina, albumina sérica y lípidos sérico. Al analizar estas variables, se busca entender cómo afecta el retardo en la cicatrización de las úlceras en los pacientes estudiados. Variables intervinientes: Son factores que pueden afectar la relación entre las variables independientes y la variable dependiente en el estudio del retardo en la cicatrización de úlceras en el pie diabético, se incluye: edad, sexo, procedencia. Variables relevantes para comprender cómo modulan la influencia de otros factores sobre el proceso de cicatrización. 5.6. DEFINICIONES OPERACIONALES Definición Tipo De Variable Escala Registro Operacional Variable Variable Dependiente Tiempo mayor o igual a 12 semanas transcurrido desde la primera visita en la 0: Sin retardo en la que se reporta la cicatrización Retardo de úlcera hasta la De (<3 meses) cicatrización presencia de tejido de Cuantitativa razón 1: Retardo de la de úlcera granulación en el área cicatrización (≥3 de la úlcera o reporte meses) (26) de curación por el clínico o fin del estudio. (24,25) Variable Independiente: Factores clínicos Cantidad total que pesa una persona, De Valor en Peso corporal incluyendo masa Cuantitativa razón kilogramos muscular, grasa, huesos, agua y otros 19 tejidos estimada en kilogramos Longitud total del cuerpo de una persona medida desde De Talla Cuantitativa Valor en metros la planta de los pies razón hasta la parte superior de la cabeza. Valor en kg/m2: Normo peso: 18.5- Medida que evalúa la 25 relación entre el peso Índice de Sobrepeso: 25-30 de una persona y su De Masa Cuantitativa Obesidad GI: 30- estatura, utilizada para razón Corporal 35 clasificar el estado Obesidad GII: 35- nutricional 40 Tiempo en años transcurrido desde el Tiempo: Tiempo de diagnóstico de 0: < 5 años De enfermedad Diabetes Mellitus tipo Cuantitativa 1: 5 – 9 años razón (DM2) 2 hasta la primera 2: 10 – 19 años visita por úlcera en 3: ≥ 20 años miembros inferiores Sustitución de la función renal en pacientes con Terapia de insuficiencia de este 0: No reemplazo Cualitativa Nominal órgano que incluye las 1: Sí renal técnicas de hemodiálisis y diálisis peritoneal Diagnóstico previo de presión arterial elevada registrado en Antecedente la historia clínica, de definido como cifras 0: No Cualitativa Nominal Hipertensión mayores o iguales a 1: Sí arterial 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo documentado. Presencia confirmada en la historia clínica de Antecedente niveles anormales de 0: No de lípidos en sangre, Cualitativa Nominal 1: Sí Dislipidemia como colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos, o uso de 20 medicación para su control. Registro en la historia Antecedente clínica de afección en de la circulación 0: No enfermedad sanguínea periférica, Cualitativa Nominal 1: Sí arterial confirmado mediante periférica diagnóstico ecográfico Doppler. Diagnóstico documentado de hipofunción tiroidea, generalmente Antecedente confirmado por niveles 0: No de Cualitativa Nominal alterados de TSH o T4 1: Sí hipotiroidismo libre en análisis previos, o tratamiento con hormonas tiroideas. Registro médico que indique daño renal Antecedente persistente o una tasa de de filtración glomerular 0: No Cualitativa Nominal enfermedad menor a 60 1: Sí renal crónica ml/min/1.73 m² durante al menos tres meses. Historia documentada de tratamiento renal Antecedente sustitutivo mediante 0: No de Cualitativa Nominal hemodiálisis, 1: Sí hemodiálisis especificado en el expediente clínico. Diagnóstico previo de insuficiencia en el flujo sanguíneo al corazón, Antecedente confirmado mediante de pruebas como 0: No Cualitativa Nominal cardiopatía electrocardiogramas, 1: Sí isquémica angiografías coronarias o antecedentes de infarto documentados. Antecedente de úlcera 0: No Antecedente en miembros inferiores Cualitativa Nominal 1: Si de úlcera registrado en la historia clínica 21 Antecedente de Antecedente amputación menor en 0: No de miembros inferiores Cualitativa Nominal 1: Sí amputación registrado en la historia clínica Clasificación que integra la evaluación Sistema de de la profundidad de la 0: Grado 2 clasificación Cualitativa Ordinal úlcera y la presencia 1: Grado 3 Wagner de osteomielitis/gangrena Tiempo transcurrido Tiempo: Tiempo de entre la presencia de 0: 1-2 meses De enfermedad la úlcera y la primera Cuantitativa 1: 2-4 meses razón (úlcera) visita médica en la 2: 4-6 meses cual se diagnóstica 3: >6 meses Sistema de evaluación SINBAD (27) Determinación del área anatómica donde se encuentra la úlcera, 0: Antepié (dedo, clasificada como cabeza Localización antepié (dedo, cabeza Cualitativa Nominal metatarsiana) de la úlcera metatarsiana) o 1: Retropié / Medio retropié/medio pie, pie registrada en la evaluación clínica. Medición del área total de la úlcera en Tamaño de la centímetros, De 0: < 1cm2 Cuantitativa úlcera clasificada en dos razón 1: ≥ 1 cm2 grupos: menor a 1 cm² o igual/mayor a 1 cm². Evaluación del flujo sanguíneo periférico 0: Pulso pedio mediante la palpación presente del pulso pedio, 1: Ausencia de Isquemia Cualitativa Nominal categorizando la pulso pedio presencia o ausencia palpable en al de este en el pie menos 1 pie. evaluado. Presencia de daño nervioso periférico documentado en la 0: Ausente Neuropatía Cualitativa Nominal historia clínica, 1: Presente clasificado como ausente o presente. Identificación de 0: Ausente signos clínicos de Infección Cualitativa Nominal 1: Presencia de infección en la úlcera, inflamación de según los criterios del 22 Grupo de Trabajo tejidos / pus / Internacional del Pie osteomielitis Diabético (28) Evaluación del grado 0: Compromiso de de compromiso tisular piel y tejido celular de la úlcera, subcutáneo Profundidad categorizada según la Cualitativa Nominal 1: Compromiso de afectación de tejidos músculo, tendón, superficiales o hueso o más. profundos. Variable Independiente: Factores laboratoriales Proteína fijadora de oxígeno presente en Valor en mg/dL los glóbulos rojos, 0: Sin anemia cuyo dosaje por De 1: Anemia leve Hemoglobina Cuantitativa debajo de valores razón 2: Anemia normales según el moderada sexo es diagnóstico de 3: Anemia Severa anemia. Prueba utilizada para la evaluación del control de la glucemia que determina el 0: Control (< 7%) Hemoglobina De promedio de glicemia Cuantitativa 1: No control Glicosilada razón en los 90 días previos (>= 7%) a su realización, representada como porcentaje. Medición del total de colesterol presente en el plasma sanguíneo, incluyendo las Valor en mg/dL: Colesterol De fracciones LDL, HDL y Cuantitativa 0: < 200 total razón otros lípidos, 1: ≥ 200 expresada en miligramos por decilitro (mg/dL). Concentración de moléculas grasas derivadas de la dieta o del metabolismo Valor en mg/dL De Triglicéridos hepático, Cuantitativa 0: < 150 razón determinadas en 1: ≥ 150 sangre mediante pruebas bioquímicas, reportadas en mg/dL. Evaluación de la suma Valor en g/dL Proteínas de albúmina y De Cuantitativa 0: < 6 totales globulinas en el suero, razón 1: ≥ 6 que refleja el estado 23 nutricional y la función hepática, expresada en gramos por decilitro (g/dL). Proteína circulante más abundante del plasma, que 0: representa el 50% del Hipoalbuminemia Albúmina total de proteínas cuyo De Cuantitativa (< 3.5 g/dL) sérica dosaje sérico por razón 1: Valor normal debajo del valor (>= 3.5 g/dL) normal es un marcador del estado nutricional La filtración glomerular es una estimación de la función renal, expresada en mililitros por minuto por 1.73 m² de superficie corporal Valor en (mL/min/1.73 m²). Se ml/min/1.73 m2 Filtración De calcula utilizando la Cuantitativa 0: ≥ 90 glomerular razón fórmula que combina 1: 60 a 89 los valores de 2: < 60 creatinina sérica, edad, sexo y factores de ajuste específicos para el género y la edad. Variables Intervinientes Tiempo en años transcurrido desde el nacimiento hasta la De Edad Cuantitativa Edad en años primera visita por razón úlcera en miembros inferiores Condición orgánica 0: Femenino Sexo que diferencia al Cualitativa Nominal 1: Masculino hombre de la mujer Lugar de nacimiento 0: Rural Procedencia Cualitativa Nominal del paciente 1: Urbano 24 5.7. PROCEDIMIENTO Se inició con la redacción del protocolo de investigación según lo establecido en el cronograma de actividades. Se envió la solicitud de aprobación e inscripción del proyecto de tesis al comité de investigación y comité de ética de la Universidad Privada Antenor Orrego (UPAO) con el fin de obtener la resolución de ejecución de proyecto de tesis. Se envió la solicitud a la coordinación académica de la UPAO filial Piura para la emisión de la carta de presentación al Gerente y jefe de Unidad de Investigación y Docencia de la Red Asistencial Piura – EsSalud con el objetivo de obtener la aprobación de la institución para iniciar la recolección de datos. Según la obtención de la aprobación de recolección de datos, se procedió a solicitar la lista de pacientes que viven con Diabetes Mellitus tipo 2 y úlceras de pie atendidos en el Hospital José Cayetano Heredia III durante los años 2015 a 2023. Se realizó la selección aleatoria de los pacientes y se evaluará su elegibilidad según los criterios de selección. Mediante una ficha de recolección de datos (Anexo 01) diseñada según la revisión de la literatura, se obtuvieron los datos respecto a la variable dependiente, independientes e intervinientes de los pacientes seleccionados para ser incluidos en el estudio. La información obtenida se volcó a una hoja de trabajo informática en el programa Microsoft Excel, eliminándose cualquier dato identificador de los pacientes, respetando su anonimato. Se realizó la depuración de los datos obtenidos y se procesarán en el programa de análisis estadístico Stata versión 15. 25 5.8. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS El análisis de datos se ejecutó en el programa Stata en su versión 15 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Se describieron las variables según su naturaleza en frecuencias y porcentajes (Variables cualitativas) y medidas de resumen de tendencia central y dispersión (variables cuantitativas). Se analizó la diferencia de frecuencia de las variables independientes e intervinientes en el grupo de pacientes con retardo de la cicatrización, estableciendo la significancia estadística (p < 0.05) de estos resultados mediante el uso de pruebas de hipótesis. Mediante el análisis de regresión logística bivariada se estableció las variables asociadas al retardo de la cicatrización. Posteriormente, según el análisis de regresión multivariada se estimó la variables independientemente asociadas al retardo de la cicatrización, reportando los intervalos de confianza al 95%. Los modelos de regresión logística incluyeron las variables del análisis multivariado completo (modelo 1), así como el modelo que se obtuvo a través de la selección por pasos hacia delante con una probabilidad de selección de 0.05 (modelo 2 parsimonioso). Los modelos obtenidos en el grupo de entrenamiento (n = 160) fueron probados en el grupo de validación (n = 80, seleccionados aleatoriamente a partir de la muestra inicial), con el fin de medir su capacidad predictiva. Se calculó el área bajo la curva de cada uno de los modelos en el grupo de entrenamiento y validación, reportando sus intervalos de confianza. Así también se realizó el análisis de calibración respectiva. 26 ASPECTOS ÉTICOS La ejecución del proyecto de investigación inició una vez obtenida la aprobación del comité de ética de la Universidad Privada Antenor Orrego La presente investigación se rigió según Ley General de Salud (D,.S. 006-2007-S,A y D.S. 017-2006-SA) y la declaración de Helsinki II. (27). Los criterios éticos en consideración incluyen la validez científica del trabajo presentado siendo que el aporte de los resultados contribuirá en el conocimiento sobre los factores que afectan a los pacientes que viven con Diabetes Mellitus tipo 2. Siendo un trabajo de revisión de historias clínicas, los pacientes no estuvieron expuestos a riesgos potenciales que atenten contra su salud. Así mismo, no se necesitó la solicitud de consentimiento informado. Los datos colectados y su posterior análisis se rigieron sobre las normas de base de datos, eliminándose los identificadores potenciales de cada uno de los participantes, siendo la autora de la investigación la responsable del manejo de esta base de datos. LIMITACIONES Debido al diseño retrospectivo con análisis de historias clínicas existe la probabilidad de sesgo de información por hallazgo de datos incompletos, faltantes o ilegibles, subestimándose la proporción de pacientes con úlceras de pie con y sin retardo de la cicatrización. En dicha revisión de historias clínicas cerca de la totalidad de participantes no contaban con evaluación del grado de insuficiencia venosa mediante ecografía Doppler arteriovenosa con informe por Radiólogo. Así mismo, no se contaban con datos del índice tobillo brazo. Se contaba solo con el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, más no el grado. Adicionalmente, en las historias clínicas no se encontró presente la 27 información de cambios de posición durante el día de hospitalización. Dada la inexistencia de estos datos, no fueron incluidos como variables de estudio. Sin embargo, se hace de conocimiento la importancia de estas variables en la estimación de la predicción del resultado para futuros estudios. Se establecieron criterios de selección pertinentes para una adecuada inclusión de pacientes tomando en cuenta lo mencionado. En el análisis de asociación, puede existir la probabilidad de sesgo de confusión por la falta de inclusión de factores asociados a la variable desenlace. Para esto se estableció una búsqueda de la literatura con el fin de identificar potenciales variables confusoras y por su parte en el análisis estadístico de utilizarán fórmulas de regresión logística ajustada por estas variables confusoras. 28 VI. RESULTADOS Figura 1. Incidencia de retardo de la cicatrización en los paciente evaluados Retardo de la cicatrización Sí No 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% No Sí Retardo de la cicatrización 21.9% 78.1% Fuente: elaboración propia. En el total de participantes evaluados, la incidencia de retardo de cicatrización fue 78.1% (n = 125), mientras que solo el 21.9% (n = 35) de los participantes presentaron una curación en un tiempo menor a doce semanas. (Figura 1) 29 Tabla 1. Características generales y antecedentes patológicos Retardo de la cicatrización Variable Total Valor p No (%) Sí (%) Edad 61.9 ± 12.2 64.5 ± 9.5 63.4 ± 10.8 0.137* Sexo Femenino 34 (56.7) 26 (43.3) 60 (37.5) 0.005 Masculino 34 (34.0) 66 (66.0) 100 (62.5) Procedencia Rural 10 (31.3) 22 (68.7) 32 (20.0) 0.150** Urbana 58 (45.3) 70 (54.7) 128 (80.0) Peso (kg.) 73.8 ± 11.3 70.3 ± 10.9 71.1 ± 11.1 0.131* Talla (m.) 1.63 ± 0.07 1.64 ± 0.06 1.64 ± 0.06 0.566* IMC (kg/m2) 0.455* Normo peso 17 (35.4) 31 (64.6) 48 (37.2) 0.108*** Sobre peso 29 (53.7) 25 (46.3) 54 (41.9) Obesidad GI 12 (50.0) 12 (50.3) 24 (18.6) Obesidad GII 0 (0) 3 (100.0) 3 (2.3) Tiempo de enfermedad (DM2) < 5 años 4 (80.0) 1 (20.0) 5 (3.2) 0.329** 5 a 9 años 9 (39.1) 14 (60.9) 23 (14.6) 10 a 19 años 28 (45.2) 34 (54.8) 62 (39.2) ≥ 20 años 26 (38.2) 42 (61.8) 68 (43.0) Hipertensión arterial No 37 (40.2) 55 (59.8) 92 (57.5) 0.497** Sí 31 (45.6) 37 (54.4) 68 (42.5) Dislipidemia No 54 (40.9) 78 (59.1) 132 (82.5) 0.377** Sí 14 (50.0) 14 (50.0) 28 (17.5) Enfermedad arterial periférica No 57 (43.9) 73 (56.2) 130 (81.3) 0.473** Sí 11 (36.7) 19 (63.3) 30 (18.7) Hipotiroidismo No 63 (42.3) 86 (57.7) 149 (93.1) 0.999*** Sí 5 (45.5) 6 (54.5) 11 (6.9) Enfermedad renal crónica No 56 (45.5) 67 (54.5) 123 (76.9) 0.158** Sí 12 (32.4) 25 (67.6) 37 (23.1) Hemodiálisis No 67 (45.0) 82 (55.0) 149 (93.1) 0.025*** Sí 1 (9.1) 10 (90.9) 11 (6.9) Cardiopatía isquémica No 67 (42.4) 91 (57.6) 158 (98.7) 0.999*** Sí 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (1.3) Antecedente de úlcera No 48 (46.6) 55 (53.4) 103 (64.4) 0.158** 30 Sí 20 (35.1) 37 (64.9) 57 (35.6) Antecedente de amputación No 65 (46.8) 74 (53.2) 139 (86.9) 0.005** Sí 3 (14.3) 18 (85.7) 21 (13.1) Fuente: elaboración propia. *T-Student. **Prueba Chi cuadrado. ***Exacta de Fisher. IMC, índice de masa corporal. DM2, diabetes mellitus tipo 2. IMC, índice de masa corporal En el análisis de las características generales se hallaron diferencias estadísticamente significativas de la frecuencia de retardo de cicatrización en los pacientes de sexo masculino (66.0%, p = 0.005), tratamiento con hemodiálisis (90.9%, p = 0.025) y antecedente de amputación (85.7%, p=0.005). En cuanto a los antecedentes patológicos y variables clínicas, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el índice de masa corporal, tiempo de enfermedad de diabetes mellitus tipo 2, comorbilidades, y antecedentes de úlcera. (Tabla 1) 31 Tabla 2. Clasificación Wagner, tiempo de enfermedad y sistema de evaluación SINBAD Retardo de la cicatrización Variable Total Valor p No (%) Sí (%) C. Wagner Grado 2 57 (63.3) 33 (36.7) 90 (56.3) <0.001** Grado 3 11 (15.7) 59 (84.3) 70 (43.8) Tiempo de enfermedad (úlcera) 1 – 2 meses 99 (46.9) 112 (53.1) 211 (91.7) 0.517*** 2 – 4 meses 3 (30.0) 7 (70.0) 10 (4.4) 4 – 6 meses 2 (50.0) 2 (50.0) 4 (1.7) > 6 meses 1 (20.0) 4 (80.0) 5 (2.2) SINBAD Localización Ante pie 58 (50.9) 56 (49.1) 114 (71.3) 0.001** Retro pie 10 (21.7) 36 (78.3) 46 (28.8) Isquemia No 63 (50.4) 62 (49.6) 125 (79.1) <0.001** Sí 4 (12.1) 29 (87.8) 33 (20.9) Neuropatía No 45 (42.5) 61 (57.6) 106 (66.2) 0.987** Sí 23 (42.6) 31 (57.4) 54 (33.8) Infección No 23 (63.9) 13 (36.1) 36 (22.5) 0.003** Sí 45 (36.3) 79 (63.7) 124 (77.5) Área < 1 cm2 24 (80.0) 6 (20.0) 30 (18.7) <0.001** ≥ 1 cm2 44 (33.9) 86 (66.2) 130 (81.3) Profundidad Piel y TCSC 67 (60.9) 43 (39.1) 110 (68.8) <0.001** > Músculo 1 (2.0) 49 (98.0) 50 (31.3) Fuente: elaboración propia. *T-Student. **Prueba Chi cuadrado. ***Exacta de Fisher. Según la clasificación de Wagner la frecuencia de retardo de la cicatrización fue significativamente superior en aquellos con grado 3 (84.3%, p < 0.001). Según la evaluación SINBAD, la frecuencia de retardo de la cicatrización fue significativamente superior en los pacientes con úlceras en retropié (78.3%), isquemia (87.8%) infección (63.7%) y afectación de tejidos profundos (98.0%). (Tabla 2) 32 Tabla 3. Valores laboratoriales de los participantes incluidos Retardo de la cicatrización Variable Total Valor p No (%) Sí (%) Hemoglobina (mg/dL) Sin anemia 30 (65.2) 16 (34.8) 46 (29.5) 0.001 Գ Anemia leve 31 (33.0) 63 (67.0) 94 (60.3) Anemia moderada 6 (40.0) 9 (60.0) 15 (9.6) Anemia severa 1 (100.0) 0 (0) 1 (0.6) HbA1c < 7% 9 (42.9) 12 (57.1) 21 (13.5) 0.920*** ≥ 7% 59 (44.0) 75 (56.0) 134 (86.5) Colesterol Total < 200 43 (42.6) 58 (57.4) 101 (72.7) 0.288*** > 200 20 (52.6) 18 (47.4) 38 (27.3) Triglicéridos < 150 29 (39.2) 45 (60.8) 74 (52.2) 0.121*** > 150 34 (52.3) 31 (47.7) 65 (47.8) Proteínas totales < 6 1 (100.0) 0 (0) 1 (1.1) 0.462 Գ > 6 41 (45.6) 49 (54.4) 90 (98.9) Albúmina > 3.5 25 (48.1) 27 (51.9) 52 (55.9) 0.525*** < 3.5 17 (41.5) 24 (58.5) 41 (44.1) Filtración glomerular ≥ 90 30 (54.6) 25 (45.5) 55 (34.4) 0.012*** 60 – 90 18 (35.3) 33 (64.7) 51 (31.9) < 60 20 (37.0) 34 (63.0) 54 (33.7) Fuente: elaboración propia. *T-Student. **U Mann-Whitney. ***Prueba Chi cuadrado. Գ Exacta de Fisher. Respecto a los valores de laboratorio, la frecuencia de retardo de cicatrización fue significativamente mayor en pacientes con anemia leve (67.0%, p = 0.001) y moderada (60.0%, p = 0.001), así como en aquellos pacientes que presentaron una disminución leve (64.7%, p = 0.012) y moderada-severa (63%, p = 0.012) de la filtración glomerular. (Tabla 3) 33 Tabla 4. Modelos de regresión multivariada de los factores clínicos y laboratoriales asociados al retardo de la cicatrización en el set de validación Retardo de la cicatrización Variable Modelo 1 Modelo 2 ORa (IC95%) p ORa (IC95%) P Sexo Masculino 1.58 (0.45-5.54) 0.474 1.58 (0.51-4.87) 0.427 Hemodiálisis 2.02 (0.18-23.07) 0.571 - - Ant. de amputación - - - - Grado 3 – C.W. 2.28 (0.65-8.02) 0.200 2.55 (0.85-7.64) 0.093 Loc. Retro pie 1.75 (0.39-7.86) 0.467 - - Isquemia 1.33 (0.22-7.81) 0.756 - - Infección 0.79 (0.14-4.40) 0.786 - - Área ≥ 1 cm2 12.22 (1.92-77.78) 0.008 12.76 (2.35-69.26) 0.003 Anemia 2.61 (0.73-9.37) 0.141 2.42 (0.75-7.79) 0.139 Área bajo la curva 0.83 (0.71-0.91) 0.82 (0.69-0.90) Fuente: elaboración propia. Modelo 1 ajustado por todas las variables presentes en la tabla. Modelo 2 ajustado por sexo, área, anemia y clasificación Wagner. ORa, odds ratio ajustado. Figura 2. Análisis de la curva ROC de los modelos en el set de validación, según el modelo 1 multivariado y el modelo 2 parsimonioso 34 Análisis de regresión logística bivariada Se obtuvo un paquete de variables significativamente asociadas primariamente al retardo de la cicatrización las cuales incluían el antecedente de hemodiálisis, el antecedente de amputación, el grado 3 de la clasificación Wagner, la localización en retropié de la ulcera, la presencia de isquemia, infección, un área ≥ 1 cm2 y la profundidad de la herida. Así mismo, entre los valores de laboratorio, el valor de la hemoglobina fue una variable asociada al retardo de la cicatrización. (Tabla S1) Modelo predictivo de retardo de la cicatrización Se entrenaron dos modelos utilizando el conjunto de variables del análisis de regresión logística bivariada (Modelo 1) y otro conjunto de variables seleccionadas mediante pasos hacia delante (Modelo 2). El área bajo la curva (ABC) del modelo 1 en el conjunto de entrenamiento fue de 0.86 (IC 95% 0.82- 0.93), mientras que el modelo 2 presentó un ABC de 0.83 (IC 95% 0.77-0.90) (Tabla S2). Ambos modelos fueron validados en un grupo de pacientes, obteniendo un AUC de 0.83 (IC 95% 0.71-0.91) para el modelo 1 y 0.82 (IC 95% 0.69-0.90) para el modelo 2. (Tabla 4) 35 VII. DISCUSIÓN En el presente estudio se obtuvo como hallazgo que el modelo donde se incluyeron las variables como sexo masculino, grado 3 según Wagner, área ≥ 1 cm2 y anemia obtuvo un valor de predicción del 83% para el retardo de cicatrización en úlceras de pie diabético. Tal como indica lo expuesto por Dante Rodríguez-Alonso y colaboradores quienes analizaron un conjunto de variables encontrando que el antecedente de úlcera previa, presencia de comorbilidad y área ulcerosa de más 3 cm² fueron variables estadísticamente significativas asociadas a la frecuencia del retardo de la cicatrización, siendo el área de la úlcera la de mayor peso (19). En similitud, Roth-Albin y colaboradores en su estudio identificó los predictores del retardo de la cicatrización donde las variables con mayor significancia fueron la presencia de úlceras crónicas, tamaño de úlcera >1 cm², ,enfermedad vascular periférica y úlceras múltiples en la primera presentación (29). Asimismo, Ricardo Espinoza A. y colaboradores demuestra en su estudio que la variable anemia se asoció significativamente a un desenlace clínico adverso, sin embargo, no se halló evidencia estadísticamente significativa entre la anemia y el retardo en la cicatrización de las ulceras de pie diabético (20). En otros estudios, como el desarrollado en Pakistan con 161 pacientes con úlceras por pie diabético, se halló que la anemia estaba fuertemente asociada al retardo de la cicatrización en un 85.66 % (30). En base a los resultados del estudio y a la comparativa con la literatura se señala que este modelo podría ser utilizado en pacientes que tengan una historia clínica estructurada y al menos 36 contar con un hemograma, lo cual contribuiría a un mejor pronóstico en el paciente diabético. En nuestra investigación, se encontró que por cada año de aumento en la edad la probabilidad de tener retraso de la cicatrización fue del 2% mayor, siendo no significativa en el análisis de regresión. El análisis bivariado de la muestra encontramos que la edad media fue de 63 años y la edad promedio en pacientes que si cicatrizaron fue de 64 años. Aquellos pacientes de sexo masculino tenían una probabilidad del 1.5% mayor de retardo de la cicatrización comparado con el sexo femenino lo que lo hace estadísticamente significativo. Un estudio publicado por Reynaga Aguilar L y colaboradores reporta que la incidencia de ulcera por pie diabético es mayor a partir de la 4ta y 6ta década de la vida, además se halló una prevalencia a predominio del género masculino con respecto al femenino refiriendo que las mujeres tienen lesiones con menor gravedad que los hombres, estos resultados se basan en las características biológicas, la prevalencia de complicaciones vasculares en mujeres no suele ser significativamente diferente de la de hombres (31); sin embargo, puede estar vinculada a los roles de género tradicionales retrasando así la búsqueda de atención médica, su prevalencia es un poco menor que en hombres durante la mediana edad, pero se vuelve más alta en edades avanzadas, lo que se debe, en parte, a una considerable sobrevida (32). La diabetes mellitus tipo 2 es la principal causa de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en nuestro medio, siendo un factor de riesgo para desarrollarla con una probabilidad 25 veces mayor en comparación con la población no diabética. Las personas adultas con ERC, particularmente en etapas avanzadas que requieren 37 terapia de reemplazo renal, están en mayor riesgo de desarrollar úlceras en los pies y de enfrentar amputaciones en las extremidades inferiores. Una revisión integrativa hecha por Morales-Cuenca C y colaboradores refiere que los pacientes con pie diabético que reciben hemodiálisis experimentan una mayor incidencia de complicaciones y un riesgo elevado de muerte, además de mostrar un incremento significativo en las tasas de amputación, esta información coincide con los datos obtenidos de nuestro estudio donde se obtuvo que aquellos pacientes que reciben hemodiálisis tienen probabilidad de 8.17 veces mayor de presentar retraso en la cicatrización lo que lo hace estadísticamente significativo. (33). Las úlceras por pie diabético en pacientes con enfermedad renal crónica son el doble de frecuentes en comparación con aquellos sin afectación renal, teniendo un riesgo de amputación entre 3 y 6 veces mayor. Asimismo, los pacientes en tratamiento con hemodiálisis tienen hasta 5 veces más probabilidades de desarrollar úlceras en los pies que quienes no reciben este tratamiento. Según la literatura la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es un factor de riesgo preponderante en la evolución de úlceras en pie diabético, la EAP genera isquemia, lo que favorece la aparición de estas lesiones. En el paciente diabético, el sistema circulatorio periférico suele estar afectado, con arterias que presentan distintos niveles de calcificación lo que reduce su elasticidad y las vuelve más rígidas (34). Sin embargo, nuestro estudio no logró obtener un valor estadísticamente significativo, no obstante Dante Rodríguez-Alonso y colaboradores menciona que las comorbilidades en personas con diabetes complican el control glicémico, elevando el riesgo de complicaciones y aumentando la demanda de tratamientos (19). La cicatrización de las ulceras se 38 ve comprometida ya que la presencia de alguna comorbilidad vascular interfiere con el proceso de granulación al afectar la perfusión tisular, ya sea de manera directa o por el uso excesivo de medicamentos. De acuerdo con nuestro estudio los pacientes que presentan antecedente de amputación tienen una gran significancia ya que cuentan con una probabilidad de 5.27 veces mayor a presentar retraso en la cicatrización, sin embargo, el antecedente de úlcera no presenta significancia alguna. En una revisión hecha por Talaya Navarro E. y colaboradores se ha estimado que entre el 71% y el 85% de los pacientes diabéticos con úlceras recurrentes en los pies, terminan requiriendo una amputación (35). Asimismo, estos pacientes tienen una probabilidad al menos 10 veces mayor de someterse a una amputación de extremidades inferiores en comparación con quienes no presentan diabetes, es así que los que presentan antecedentes de úlceras de pie diabético (UPD) enfrentan un riesgo de mortalidad hasta un 50% mayor en comparación con la población diabética que no ha desarrollado UPD. Una clasificación precisa de las lesiones de pie diabético es esencial, ya que no solo guía al tratamiento más efectivo, sino que también ofrece datos importantes sobre el pronóstico del paciente, particularmente en lo que respecta al riesgo de amputaciones futuras. Se utilizaron dos sistemas de valoración Wagner y SINBAD, una se basa en la profundidad de la lesión y en la cantidad de tejido necrótico presente y la otra considera el lugar de la lesión, la existencia de isquemia, neuropatía, infección, así como el área y la profundidad de la herida. Un puntaje de 3 o más indica un tiempo prolongado de hospitalización y dificultad en el proceso de cicatrización. Nuestro estudio obtuvo que el grado 3 según la 39 clasificación Wagner fue altamente significativa de retraso en la cicatrización de úlceras de pie diabético en comparación con el grado 2, de igual manera según el sistema de evaluación SINBAD, el análisis que se halló significativo fue en los parámetros de localización de la ulcera en retropié, isquemia, infección, área > 1 cm² y profundidad. El estudio de Akther y colaboradores en pacientes con pie diabético mostró que el estadio II de la clasificación de Wagner fue el más frecuente. Además, se evidenció que la supervivencia disminuye conforme avanza el estadio de la enfermedad, siendo especialmente crítica en pacientes con gangrena local o en estadio IV, que presentaron una prevalencia del 8.5% (36). La comparación del área de la úlcera del pie diabético en nuestro estudio resultó ser similar a la observada en investigaciones previas (16). No obstante, lo que llamó la atención en el estudio fue el parámetro de neuropatía que no resulto estadísticamente significativo con una probabilidad de tener retraso en la cicatrización del 1% menor, en comparación con otros estudios donde la neuropatía presentó una correlación positiva con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus (DM), y después de 25 años, el 50% de los pacientes había desarrollado esta condición (37). Es importante señalar que hasta el 50% de los pacientes con neuropatía pueden no presentar síntomas, lo que complica el diagnóstico. Según el estudio de Longa J. y colaboradores el 80.5% de los profesionales se basan solamente en los síntomas y signos que los pacientes reportan para establecer el diagnóstico de neuropatía diabética (38). Con respecto al análisis laboratorial investigado en este estudio, el nivel de hemoglobina presenta una diferencia estadísticamente significativa en comparación con otros indicadores como la hemoglobina glicosilada y la albumina, que en relación con la literatura y estudios previos, existe una conexión 40 entre el mal control metabólico evidenciado con niveles altos de hemoglobina glicosilada, y la aparición de úlceras infectadas en el pie diabético (39). Sin embargo, nuestro resultado coincide con el reporte de Navas Almeida R. y colaboradores quienes lograron obtener que el 52.1% de los pacientes tenía una HbA1c ≤ 7, y el 47.9% presentaba una HbA1c ≥ 7.1 donde no se pudo establecer una relación concluyente entre la HbA1c y el riesgo de desarrollar pie diabético, enfermedad arterial periférica o neuropatía diabética, ya que otros factores, como la edad, la duración de la enfermedad y las comorbilidades, juegan un papel importante en la evaluación del riesgo (40). La albúmina sérica ha sido reconocida en varios estudios como un buen indicador del estado nutricional y un marcador de enfermedad renal indicando una complicación severa en pacientes diabéticos, no está del todo claro si la albúmina sérica es un indicador confiable, ni si está vinculada con la evolución de las úlceras diabéticas. Sin embargo, Estremadoyro-Santillan H. y colaboradores lo analiza como un factor independiente de riesgo de mortalidad observándose una tasa de mortalidad significativamente alta a lo largo de los cinco años de seguimiento, con el 100% de los pacientes que fallecieron teniendo antecedentes de albuminuria (41). 41 VIII. CONCLUSIONES • La identificación de un modelo predictivo que incluya factores clínicos y laboratoriales demuestra que estos elementos son fundamentales para predecir el retardo en la cicatrización de úlceras de pie diabético, destacando la importancia de un enfoque multidimensional en la evaluación de pacientes. • Se evidenció que factores clínicos como el sexo masculino, tratamiento con hemodiálisis y antecedentes de amputación, así como la clasificación de Wagner y el sistema SINBAD, son significativamente asociados al retardo en la cicatrización, lo que sugiere que estos factores deben ser considerados al evaluar el pronóstico de los pacientes. • La asociación significativa entre variables como hemodiálisis, clasificación de Wagner, y parámetros laboratoriales como la hemoglobina confirma la complejidad del proceso de cicatrización y la necesidad de un enfoque integrado en la gestión de úlceras por pie diabético. • La construcción de modelos predictivos que alcanzaron áreas bajo la curva de 0.83 y 0.82 indica que se pueden utilizar efectivamente para anticipar el retardo en la cicatrización, lo que podría mejorar la toma de decisiones clínicas y personalizar el tratamiento en pacientes con úlceras de pie diabético. 42 IX. RECOMENDACIONES • Se recomienda fortalecer la capacitación continua sobre la identificación temprana de factores de riesgo asociados con la cicatrización deficiente de úlceras en pacientes con DM2. Es crucial que los médicos incorporen herramientas de evaluación como la clasificación de Wagner y el sistema SINBAD para una categorización precisa de las úlceras, facilitando intervenciones oportunas y tratamientos individualizados. • Se recomienda implementar programas de seguimiento y gestión de úlceras diabéticas que incluyan un registro centralizado de pacientes con DM2, utilizando criterios estandarizados para monitorear la evolución de las heridas. Es fundamental el desarrollo de guías clínicas adaptadas a la realidad local y la creación de equipos multidisciplinarios enfocados en el manejo integral del pie diabético. • Se sugiere llevar a cabo estudios prospectivos con una muestra más amplia para validar los hallazgos y explorar la relación entre otros biomarcadores emergentes y el retardo en la cicatrización. También es importante investigar intervenciones específicas basadas en la nutrición y la fisioterapia, que puedan mejorar la evolución de las úlceras en pacientes con diferentes grados de la escala de Wagner. 43 X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goyal R, Singhal M, Jialal I. Type 2 Diabetes. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [citado 25 de marzo de 2024]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513253/ 2. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, et al. 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ANEXOS ANEXO 01: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nº Ficha: _____ Edad: _____ Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Procedencia: ( ) Rural ( ) Urbana Peso: ____ Talla: ____ Índice de masa corporal: _____ Tiempo de enfermedad (Diabetes Mellitus tipo 2): ________ Terapia de reemplazo renal: ( ) No ( ) Si, hemodiálisis ( ) Si, diálisis peritoneal Variable Dependiente: 1. Fecha primera visita (diagnóstico de úlcera ): ____________ 2. Reporte de reducción de área / curación: ( ) Si ( ) No (fecha límite diciembre 2023) 3. Fecha de reporte de reducción de área / curación: ________________ 4. Amputación menor: ( ) Si ( ) No (fecha límite diciembre 2023) 5. Amputación mayor: ( ) Si ( ) No (fecha límite diciembre 2023) 6. Fecha de amputación menor: ______________ / mayor: ___________ 7. Fecha de fin de seguimiento: _____________ (fecha límite diciembre 2023) Variable independiente: Factores clínicos 1. Antecedentes patológicos: ( ) No ( ) HTA ( ) Dislipidemia ( ) EAP ( ) Cardiopatía ( ) Obesidad 2. Antecedente de úlcera: ( ) Si ( ) No 3. Antecedente de amputación de miembros inferiores: ( ) Si ( ) No 4. Clasificación Wagner: ______ 5. Tiempo de enfermedad previo a la primera visita (úlcera): ________ 6. Sistema de clasificación SINBAD: A) Localización: ( ) Antepié ( ) Retropié / medio pié B) Isquemia: ( ) Pulso pedio palpable ( ) Pulso pedio ausente en al menos 1 pie C) Neuropatía: ( ) Presente ( ) Ausente D) Infección: ( ) Presente ( ) Ausente E) Área: ______; ( ) <1 cm2 ( ) >= 1 cm2 F) Profundidad: ( ) Piel y TCSC ( ) Musculo, tendón, más profundo Puntuación máxima posible: 6 puntos Variable independiente: Factores laboratoriales 1. HbA1c: _______ 5. Hemoglobina: _______ 2. Proteínas totales: _______ 6. Colesterol total: _______ 3. Albúmina sérica: _______ 7. Triglicéridos: ______ 4. Creatinina sérica: _______ 8. Filtración glomerular : _____ 50 Anexo 02. Tablas y figuras suplementarias Tabla S1. Análisis de regresión bivariado de los factores clínicos y laboratoriales asociados a retardo de la cicatrización de la úlcera Variable OR Crudo IC 95% Valor p Edad 1.02 0.99-1.05 0.125 Sexo masculino 2.54 1.32-4.90 0.005 IMC (n=129) 0.97 0.89-1.05 0.452 Tiempo (DM2) 1.02 0.98-1.05 0.191 HTA 0.80 0.43-1.51 0.497 Dislipidemia 0.69 0.31-1.57 0.378 EAP 1.35 0.59-3.06 0.474 Hipotiroidismo 0.88 0.26-3.01 0.837 ERC 1.74 0.80-3.78 0.160 Hemodiálisis 8.17 1.02-65.46 0.048 Cardiopatía 0.74 0.05-11.98 0.830 Ant. úlcera 1.61 0.83-3.15 0.160 Ant. amputación 5.27 1.48-18.71 0.010 Grado 3 – C. Wagner 9.26 4.27-20.08 <0.001 SINBAD Loc. Retro pie 3.73 1.69-8.22 0.001 Isquemia 7.37 2.45-22.19 <0.001 Neuropatía 0.99 0.51-1.93 0.987 Infección 3.11 1.43-6.72 0.004 Área ≥ 1 cm2 7.82 2.98-20.53 <0.001 Profundidad 76.35 10.16-573.57 <0.001 Laboratorio Hemoglobina (n=156) 0.75 0.60-0.95 0.017 HbA1c (n=155) 1.05 0.89-1.23 0.589 Colesterol (n=139) 0.99 0.99-1.00 0.251 Triglicéridos (n=139) 0.99 0.99-1.00 0.096 Proteínas totales (n=91) 1.11 0.57-2.15 0.767 Albúmina (n=93) 0.89 0.42-1.92 0.773 Creatinina (n=151) 1.33 0.93-1.93 0.118 Fuente: elaboración propia. IMC, índice de masa corporal. DM2, diabetes mellitus tipo 2. Loc., localización. HTA, hipertensión arterial. EAP, enfermedad arterial periférica. ERC, enfermedad renal crónica. Ant, antecedente. 51 Tabla S2. Modelos de regresión multivariada de los factores clínicos y laboratoriales asociados al retardo de la cicatrización en el set de entrenamiento Retardo de la cicatrización Variable Modelo 1 Modelo 2 ORa (IC95%) p ORa (IC95%) p Sexo Masculino 2.49 (0.99-6.26) 0.051 2.44 (1.04-5.68) 0.039 Hemodiálisis 2.66 (0.25-27.82) 0.415 - - Ant. de amputación 5.01 (0.83-30.32) 0.079 - - Grado 3 – C.W. 5.38 (2.03-14.27) 0.001 6.98 (3.00-16.27) <0.001 Loc. Retro pie 2.34 (0.80-6.81) 0.120 - - Isquemia 1.93 (0.47-7.92) 0.361 - - Infección 2.16 (0.70-6.68) 0.180 - - Área ≥ 1 cm2 4.45 (1.35-14.70) 0.014 6.16 (2.04-18.65) 0.001 Anemia 2.97 (1.14-7.71) 0.025 2.96 (1.21-7.25) 0.018 Área bajo la curva 0.86 (0.82-0.93) 0.83 (0.77-0.90) Fuente: elaboración propia. Modelo 1 ajustado por todas las variables presentes en la tabla. Modelo 2 ajustado por sexo, área, anemia y clasificación Wagner. ORa, odds ratio ajustado. Figura S1. Análisis de la curva ROC de los modelos en el set de entrenamiento, según el modelo 1 multivariado y el modelo 2 parsimonioso 52 Anexo 03. Calibración 53 54 Anexo 4. Forest Plot Forest Plot 4a. Análisis multivariado, modelo 1 en el set de entrenamiento Forest Plot 4b. Análisis multivariado, modelo 2 en el set de validación 55 Forest Plot 4c. Análisis multivariado, modelo 1 en el set de entrenamiento Forest Plot 3d. Análisis multivariado, modelo 2 en el set de validación 56