UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE MÉDICO ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Obesidad materna pregestacional como factor de riesgo para hemorragia postparto Área de Investigación: Medicina Humana Autor: Quispe Lozano, Franklin Robinson Asesor: Rodríguez Barboza, Héctor Uladismiro Código Orcid: https://orcid.org/0000-0003-1557-2311 TRUJILLO – PERU 2025 https://orcid.org/0000-0003-1557-2311 2 3 4 I. DATOS GENERALES 1. TÍTULO Y NOMBRE DEL PROYECTO Obesidad materna pregestacional como factor de riesgo para hemorragia postparto 2. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Salud materno infantil 3. TIPO DE INVESTIGACIÓN 3.1. De acuerdo a la orientación: Aplicativo. 3.2. De acuerdo a la técnica de contrastación: Observacional. 4. ESCUELA PROFESIONAL Y DEPARTAMENTO ACADEMICO Unidad de Segunda Especialidad _ Facultad de Medicina Humana. 5. EQUIPO INVESTIGADOR 5.1. Autor: Quispe Lozano, Franklin Robinson. 5.2. Asesor: Rodríguez Barboza, Héctor Uladismiro. 6. INSTITUCIÓN Y/O LUGAR DONDE SE EJECUTA EL PROYECTO Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo. 7. DURACIÓN: 6 meses Inicio: 1 de noviembre 2024 Término: 30 de abril del 2024 5 II. PLAN DE INVESTIGACION 1. RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO DE TESIS La hemorragia posparto implica la pérdida de sangre de 500 mililitros o más en caso de parto vaginal espontáneo, o 1000 mililitros en caso de parto por cesárea o sangrado que resulte en una alteración de los signos vitales o una caída de más del 10 % del hematocrito con respecto al valor basal dentro de las 24 h posteriores al parto; se ha identificado la detección y el manejo de la HPP sobre las pautas clínicas actuales y pocas oportunidades de capacitación; otras barreras contextuales incluyen la escasez de personal, medicamentos y equipos y vías de derivación inadecuadas, combinadas con una infraestructura de transporte deficiente; la obesidad materna pregestacional desempeña un papel crucial en los resultados del embarazo y afectan el bienestar materno, fetal y neonatal de varias maneras; una dieta desequilibrada durante el embarazo, que conduce a un aumento de peso inadecuado o excesivo, se asocia con varios resultados adversos, y la dinámica de crecimiento fetal alterada se encuentran entre las consecuencias más comunes; además; por ello se deben considerar cuidadosamente los requisitos nutricionales óptimos en el embarazo y se deben establecer objetivos de peso gestacional al comienzo del embarazo. No se ha encontrado una relación significativa entre la pérdida de peso y la mejora de los resultados perinatales; por lo tanto, es fundamental evaluar con detenimiento las necesidades nutricionales adecuadas durante el embarazo y definir metas de ganancia de peso gestacional al inicio del embarazo, basándose en las categorías del índice de masa corporal previas a la gestación(16). Se evaluará si una ganancia excesiva de peso durante el embarazo constituye un factor de riesgo para la hemorragia postparto, utilizando un diseño de estudio de casos y controles, y se calculará el odds ratio para cuantificar dicha asociación. Palabras clave: Obesidad antes del embarazo, riesgo, sangrado postparto. 6 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hemorragia postparto (HPP) es la principal causa de muerte durante el embarazo y el parto, afecta a más de 8,7 millones de mujeres anualmente y provoca entre 44 000 y 86 000 muertes1, a pesar de ser prevenible y frecuentemente tratable. La HPP sigue contribuyendo al 25 – 43 % de la mortalidad materna; la prevalencia de la HPP varía en todo el mundo, desde el 7,2 % en Oceanía hasta el 25,7 % en África2, las complicaciones asociadas con el embarazo y el parto son responsables de la muerte de 275 000 mujeres anualmente. En Etiopía, la hemorragia posparto representa el 18,6% de las muertes maternas; la hemorragia posparto es causada principalmente por atonía uterina (incapacidad del útero para contraerse), que representa alrededor del 70 % al 83,2 %; traumatismo (laceración del útero, el cuello uterino y la vagina), que representa el 10 % al 15 %; y tejido (placenta retenida y adherencia placentaria anormal)3; se asocian con un aumento de peso gestacional inadecuado, así como la materna pregestacional. En un estudio realizado en Estados Unidos, se observó que un índice de masa corporal (IMC) elevado se relaciona con un incremento en la frecuencia de hemorragia postparto tras una cesárea. Además, las mujeres con sobrepeso y obesidad presentan un riesgo significativamente mayor de hemorragia postparto, con un odds ratio (OR) de 1.67 para sobrepeso y 1.88 para obesidad(4). Este riesgo puede variar dependiendo del tipo de parto. Aunque la obesidad materna está asociada con un riesgo moderado de hemorragia postparto, la intensidad y dirección de esta relación pueden cambiar según el modo de parto, siendo más evidente después de un parto vaginal que tras una cesárea (5). ¿La obesidad existente antes del embarazo representa un factor de riesgo para la aparición de hemorragia postparto? 7 3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA En un estudio realizado en Japón para identificar los factores de riesgo asociados a la hemorragia postparto en partos vaginales, se aplicó un cuestionario a las participantes. Los resultados mostraron que la incidencia de hemorragia postparto fue del 8.7%, mientras que la de hemorragia postparto grave (definida como una pérdida de sangre igual o superior a 1500 ml) alcanzó el 2.1%. Además, la frecuencia de ganancia de peso excesiva fue del 18% y 8%, respectivamente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa(6). En Francia se llevó a cabo un estudio para analizar las consecuencias de la obesidad materna y del aumento excesivo de peso gestacional en el curso de los embarazos de feto único en 3599 mujeres consecutivas incluidas en el estudio de cohorte para evaluar los determinantes clínicos y biológicos de la hemorragia posparto, de las 3162 mujeres analizadas para este informe, 583 (18,4%) tenían sobrepeso, 400 (12,7%) eran obesas y el 36,6% tenía una ganancia de peso excesiva; en el análisis multivariable, después del ajuste por factores de confusión, las mujeres expuestas presentaron más HPP (OR 1,69, IC del 95% 1,19-2,41)7. En la India se compararon los factores de riesgo de HPP entre casos de parto normal versus parto por cesárea en un estudio prospectivo que investigó la HPP en 100 mujeres; las participantes se dividieron en dos grupos iguales en número: Grupo A (parto vaginal normal) y grupo B (parto por cesárea); en términos de factores de riesgo, el grupo A tuvo un 4% de edades maternas <19 y >40, mientras que el grupo B tuvo un 4% y un 8% respectivamente; el incremento de peso superior a 15,0 kg durante el embarazo se presentó en un 8 % del grupo A y fue considerablemente mayor, alcanzando un 20 %, en el grupo B. Además, se identificaron como factores de riesgo para la hemorragia postparto en partos por cesárea la edad materna mayor de 40 años, el aumento de peso superior a 15,0 kg, la preeclampsia y un peso neonatal al nacer superior a 3500 gramos (8). 8 En China se investigó cómo el aumento excesivo de peso en mujeres con sobrepeso y obesidad pregestacional afecta los resultados del embarazo y las condiciones neonatales, se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 2172 parturientas y se dividieron en grupo con sobrepeso y obesidad antes del embarazo (n = 530), grupo de peso normal antes del embarazo (n = 937) y grupo de bajo peso antes del embarazo (n = 705) según IMC, las parturientas se dividieron en grupo moderado y grupo de aumento de peso gestacional excesivo9; el grupo tuvo mayores proporciones de hemorragia posparto, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas, cesárea, parto prematuro, sufrimiento fetal y macrosomía (p< 0,05). En 2023, en el Reino Unido se analizó la relación entre la obesidad y la hemorragia postparto en una muestra de 27,708 mujeres que se sometieron a cesárea; se utilizó una regresión logística; el algoritmo de selección intencional se adaptó para desarrollar un modelo de regresión logística multivariable; las probabilidades de HPP en pacientes con IMC > 60 kg/m2 no aumentaron en comparación con los pacientes con IMC 18,5–24,9 kg/m2; la obesidad se relacionó con una menor probabilidad de necesitar transfusión sanguínea (OR = 0.73, intervalo de confianza del 95 %: 0.55–0.97), indicando que un índice de masa corporal más elevado se asoció con una reducción en la necesidad de transfusión. 4. JUSTIFICACION DEL PROYECTO Existe evidencia que sugiere que la ganancia de peso en este proceso así como la obesidad materna pregestacional puede tener un impacto en la evolución de la gestación y durante el proceso del parto; se conoce además que un aumento de peso adecuado durante el embarazo se asocia con mejores resultados del desarrollo fetal y neonatal, mientras que un aumento de peso inadecuado o excesivo puede contribuir a retrasos funcionales y riesgo de condiciones adversas como la macrosomía fetal; sin embargo puede tener consecuencias, que pueden derivar; durante el embarazo es crucial para optimizar la salud del binomio materno infantil, al respecto los controles prenatales regulares y el asesoramiento de los profesionales sanitarios en el seguimiento y la gestión del aumento de peso durante el 9 embarazo; dilucidar la relación entre la obesidad materna pregestacional y el riesgo de hemorragia postparto resulta relevante por tratarse de un factor potencialmente modificable por medio de cambios en el estilo de vida antes de la gestación y durante la gestacional; el aumento excesivo de peso durante el embarazo desempeña un papel crucial en los resultados del embarazo y afectan el bienestar materno, fetal y neonatal de varias maneras; una dieta desequilibrada durante el embarazo, que conduce a un aumento con varios resultados adversos, el aumento de las tasas de cesáreas y la dinámica de crecimiento fetal alterada se encuentran entre las consecuencias más comunes. 5. OBJETIVOS: Objetivo general: Evaluar si la obesidad materna pregestacional constituye un factor de riesgo para la hemorragia postparto. Objetivos específicos: • Determinar la prevalencia de obesidad materna pregestacional en mujeres embarazadas que presentan hemorragia postparto. • Establecer la prevalencia de obesidad materna pregestacional en gestantes que no experimentan hemorragia postparto. • Comparar la frecuencia de obesidad materna pregestacional entre gestantes con y sin hemorragia postparto. • Analizar y contrastar las variables asociadas en gestantes con hemorragia postparto frente a aquellas sin esta condición 6. MARCO TEÓRICO La hemorragia posparto es la pérdida sanguínea de 500 mililitros o más en caso de parto vaginal espontáneo, o 1000 mililitros en caso de parto por cesárea o sangrado que resulte en una alteración de los signos vitales o una caída de más del 10 % del hematocrito con respecto al valor basal; la hemorragia posparto es uno de los tipos comunes de hemorragia materna, que puede clasificarse como hemorragia posparto primaria o temprana y 10 posparto secundaria o tardía (después de 24 h hasta seis semanas del período posparto)10. Las etiologías incluyen atonía uterina (el útero no se contrae después del nacimiento), tejido placentario retenido, traumatismo del tracto genital y coagulopatías; la morbilidad y mortalidad graves asociadas con la HPP se pueden prevenir cuando se detectan tempranamente y se tratan mediante intervenciones clínicas rápidas basadas en evidencia, los retrasos en la detección de la HPP, el manejo ineficaz o una combinación de estos siguen siendo desafíos importantes11. Se ha identificado la detección y el manejo de la HPP, incluidos el conocimiento limitado sobre las pautas clínicas actuales y pocas oportunidades de capacitación; otras barreras contextuales incluyen la escasez de personal, medicamentos y equipos y vías de derivación inadecuadas, combinadas con una infraestructura de transporte deficiente; en este contexto se ha propuesto un nuevo paquete de atención clínica de primera respuesta a la HPP, como un conjunto de intervenciones basadas en evidencia diseñadas para ser administradas juntas para mejorar la adherencia a las pautas basadas en evidencia12. Dentro de las medidas que se consideran pertinentes de ser implementadas figuran el masaje del útero, administración de medicamentos oxitócicos, administración de ácido tranexámico, administración de líquidos, examen para identificar y manejar la fuente de hemorragia y escalamiento a cuidados más avanzados, si el sangrado continúa a pesar del tratamiento, la introducción de innovaciones en la atención médica, incluidos los paquetes de atención, requiere que los trabajadores de la salud cambien sus conductas de práctica clínica ya sea modificando la práctica actual, adoptando una nueva práctica o interrumpiendo una práctica anterior13. El aumento desempeña un papel crucial en los resultados del embarazo y afectan el bienestar materno, fetal y neonatal de varias maneras; una dieta desequilibrada durante el embarazo, que conduce a un aumento con varios 11 resultados adversos, el aumento de las tasas de cesáreas y la dinámica de crecimiento fetal alterada se encuentran entre las consecuencias más comunes; además14. El aumento excesivo de peso durante el embarazo puede provocar morbilidad materna15. Para el feto en desarrollo, se asocia con una dinámica de crecimiento fetal acelerada, macrosomía fetal, que eventualmente puede conducir a lesiones de nacimiento, complicaciones durante el parto y un aumento en la tasa de cesáreas; preocupante es el mayor riesgo de que el niño desarrolle obesidad y otros problemas de salud más adelante en la vida; por lo tanto, las opciones de estilo de vida y las acciones tomadas durante el embarazo parecen determinar no solo las características fenotípicas y antropométricas, sino también los resultados de salud metabólica a lo largo de la vida y las perspectivas para las generaciones posteriores16. No se ha encontrado una asociación significativa con mejoras en los resultados perinatales; por esta razón, es necesario tener en cuenta los requisitos nutricionales óptimos en el embarazo y se deben establecer objetivos de peso gestacional al comienzo del embarazo de acuerdo con las categorías del índice de masa corporal previas al periodo de gestación16. 7. HIPOTESIS: Hipótesis Nula: La obesidad materna antes del embarazo no se considera un factor que aumente el riesgo de hemorragia postparto. Hipótesis Alterna: La obesidad materna antes del embarazo si se considera un factor que aumente el riesgo de hemorragia postparto. 12 8. MATERIAL Y METODOLOGÍA a. Diseño de estudio: Tipo de estudio: casos y controles, retrospectivo. Diseño específico: G1 X1 G2 X1 P: Puérperas G1: Hemorragia postparto G2: No hemorragia postparto X1: Obesidad materna pregestacional Tiempo Dirección b. Población, muestra y muestreo: Población Universo: Todas las mujeres en periodo puerperal atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre los años 2021 y 2024 obesidad materna pregestacional CASOS: Hemorragia postparto No obesidad materna pregestacional No obesidad materna pregestacional POBLACIÓN PUERPERAS CONTROLES: No hemorragia postparto obesidad materna pregestacional 13 Poblaciones de Estudio: Todas las mujeres en periodo puerperal que cumplan los criterios específicos atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre los años 2021 y 2024. Marco muestral: Registro de las mujeres en periodo puerperal que cumplan criterios de inclusión atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre los años 2021 y 2024. Criterios de selección: ⮚ Criterios de Inclusión (Casos): ● Mujeres en periodo puerperal con o sin hemorragia postparto ● Mujeres en periodo puerperal con obesidad materna pregestacional ⮚ Criterios de Inclusión (Casos): ● Mujeres en periodo puerperal con o sin hemorragia postparto ● Mujeres en periodo puerperal con obesidad materna pregestacional ⮚ Criterios de Exclusión: ● Mujeres en periodo puerperal con coagulopatías ● Mujeres en periodo puerperal con hepatopatía crónica ● Mujeres en periodo puerperal con plaquetopenia ● Mujeres en periodo puerperal usuarias de warfarina o anticoagulantes ● Mujeres en periodo puerperal sin obesidad materna pregestacional Criterios de apareamiento: Se llevará a cabo un emparejamiento por edad, de manera que a cada paciente del grupo de casos se le asignará un control con la misma edad. Muestra: Unidad de Análisis: Mujer en periodo puerperal atendida en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2021 a 2024 14 Unidad de Muestreo: Mujer en periodo puerperal que cumple con criterio de inclusión atendida en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2021 a 2024. Tamaño muestral: Tamaño de la muestra para estudios de casos – controles no pareados Para: Nivel de confianza de dos lados (1 – Alpha) Potencia (% de probabilidad de detección) Razón de controles por caso Proporción hipotética de controles con exposición Proporción hipotética de casos con exposición Odds Ratios menos extremas a ser detectadas 95 80 1 30 50 2.33 Kelsey Fleiss Fleiss con CC Tamaño de la muestra – Casos Tamaño de la muestra – Controles Tamaño total de la muestra 95 95 190 94 94 188 104 104 208 Referencias Kelsey y otros, Métodos en Epidemiología Observacional 2da Edición, Tabla 12 – 15 Fleiss, Métodos Estadísticos para Relaciones y Proporciones, fórmulas 3.18&, 3.19 15 c. Definición operacional de variables: VARIABLE DEPENDIENTE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES Hemorragia postparto Cualitativa Nominal Partograma Si - No INDEPENDIENTE Obesidad materna pregestacional Cualitativa Nominal Carnet de control prenatal Si - No COVARIABLES Edad Cuantitativa Discreta 20 a 35 años Años Multiparidad Cualitativa Nominal 2 o más partos Si – No Preeclampsia Cualitativa Nominal Presión Arterial ≥ 140/90 mmHg en un lapso de 4 horas con o sin Proteinuria ≥ 300 mg/dl en 24 horas. Si – No Macrosomía Fetal Cualitativa Nominal Peso superior a 4000 gramos Si – No Definición de Términos: − Obesidad materna pregestacional: Se define la ganancia total de peso antes del embarazo según las categorías del índice de masa corporal (IMC): obesidad tipo 1 para IMC entre 30 y 34.9, obesidad tipo 2 para IMC entre 35 y 39.9, y obesidad mórbida para IMC igual o superior a 40 (8). 16 − Hemorragia postparto: Se considera pérdida de sangre superior a 500 cc después de un parto vaginal, la cual puede evaluarse mediante un descenso del hematocrito mayor al 10 %, frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto y alteración del nivel de conciencia (9). d. Procedimientos y técnicas: Se solicitará la autorización para llevar a cabo las siguientes acciones: 1. Seleccionar a los pacientes basándose en los registros de hemorragia postparto encontrados en sus expedientes clínicos. 2. Recopilar información relevante relacionada con la obesidad materna pregestacional durante el embarazo, registrada en el carnet de control prenatal. 3. Continuar con la documentación de las variables involucradas, incorporando estos datos en la hoja de recolección correspondiente (Anexo 2). e. Plan de análisis de datos: Estadística Descriptiva: Se obtendrán datos sobre la frecuencia de variables cualitativas Estadística Analítica Se empleará la prueba de Chi cuadrado (X²) para evaluar las diferencias entre las frecuencias de las categorías de las variables, considerando significativas las asociaciones cuando el valor de p sea inferior al 5 % (p < 0.05). Estadígrafo de estudio: Se calculará el odds ratio junto con su intervalo de confianza del 95 % f. Aspectos éticos: Se guardará la confidencialidad de la información tomando en cuenta declaración de Helsinki II19 y ley general de salud20. 17 9. CRONOGRAMA DE TRABAJO ACTIVIDADES PERSONAS RESPONSABLES TIEMPO NOV 2024 - ABR 2025 1m 2m 3m 4m 5m 6m 1. Planificación Investigador y Asesor X 2. Presentación Sólo Investigador X 3. Recolección Investigador y Asesor X 4. Procesamiento Investigador y Estadístico X X 5. Elaboración Sólo Investigador X 10. PRESUPUESTO DETALLADO NATURALEZA DEL GASTO DESCRIPCIÓN CANTIDAD PRECIO UNITARIO PRECIO TOTAL (S/) Bienes 1.4.4.002 Papel Bond A4 1000 hojas 0.01 100.00 Servicios 1.5.6.030 Internet 100 horas 2.00 200.00 TOTAL 300.00 18 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Nassoro M. Maternal deaths due to obstetric hemorrhage in Dodoma regional referral hospital, Tanzania. Obstet Gynecol Int. 2021:8854498. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/345828989_Maternal_Deaths_due_t o_Obstetric_Haemorrhage_in_Dodoma_Regional_Referral_Hospital_Tanzani a#:~:text=A%20total%20of%2018%2C296%20women,age%20of%2030%20a nd%2034. 2. Dessalegn F. 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Cálculo del tamaño de la muestra en investigación en educación médica. Investigación en educación médica 2013; 2(8): 217-224. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-investigacion- educacion-medica-343-articulo-calculo-del-tamano-muestra-investigacion- S2007505713727157 19. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm- principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/ 20. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de julio de 2012. Disponible en: https://www.minsa.gob.pe/Recursos/OGTI/SINADEF/Ley-26842.pdf 21 12. ANEXOS ANEXO N.º 01 Obesidad materna pregestacional como factor de riesgo para hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo periodo 2021 a 2024 PROTOCOLO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Fecha……………………………………… N.º………………………… I. DATOS GENERALES: 1.1 Edad: _______ años 1.2 Multiparidad: Si ( ) No ( ) 1.3 Preeclampsia: Si ( ) No ( ) 1.4 Macrosomía fetal: Si ( ) No ( ) II. Variable independiente: Obesidad materna pregestacional: Si ( ) No ( ) III. Variable dependiente: Hemorragia postparto: Si ( ) No ( )