UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA PROGRAMA DE ESTUDIO DE MEDICINA HUMANA TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO “EFECTO DE LA GLICINA SOBRE LA INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL: REVISIÓN SISTEMÁTICA” Área de investigación: Educación en Ciencias de la Salud Autora: Br. Reyes Cachique, Nohely Maitreya Jurado Evaluador: Presidente: Astigueta Pérez, Juan Carlos Secretario: Valencia Mariñas, Hugo David Vocal: Benites Jara, Fernando Luis Asesor: Morales Ramos, Víctor Manuel Código Orcid: https://orcid.org/0000-0003-1453-9704 Trujillo-Perú 2023 Fecha de Sustentación: 2023/01/03 ÍNDICE DEDICATORIA ......................................................................................................................................................................... 1 AGRADECIMIENTOS .............................................................................................................................................................. 2 RESUMEN ................................................................................................................................................................................ 2 ABSTRACT .............................................................................................................................................................................. 3 I. INTRODUCCION ................................................................................................................................................................... 4 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: .............................................................................................................................. 8 2. OBJETIVOS: ................................................................................................................................................................... 8 2.1 Objetivo General: ............................................................................................................................................................. 8 2.2 Objetivos Específicos: .................................................................................................................................................... 8 3. HIPOTESIS: ..................................................................................................................................................................... 8 II. MATERIAL Y METODO: ............................................................................................................................................. 9 A. Criterios para la consideración de los estudios ....................................................................................................... 9 B. Métodos de búsqueda ................................................................................................................................................ 10 C. Colección y análisis de datos .................................................................................................................................... 10 D. Definición operacional de variable (Tabla 1) ........................................................................................................... 12 E. Aspectos éticos ........................................................................................................................................................... 12 III. RESULTADOS ........................................................................................................................................................... 13 A. Selección de estudios ................................................................................................................................................. 13 B. Características de estudios incluidos ...................................................................................................................... 13 C. Estudios excluidos ...................................................................................................................................................... 13 FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO PRISMA PARA LA SELECCIÓN DE ESTUDIOS................................................... 14 TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS .................................................................................. 15 D. Riesgo de sesgo de estudios incluidos ................................................................................................................... 16 IV. DISCUSIÓN ................................................................................................................................................................ 19 V. LIMITACIONES .......................................................................................................................................................... 21 VI. CONCLUSIONES ....................................................................................................................................................... 22 VII. RECOMENDACIONES .............................................................................................................................................. 22 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....................................................................................................................... 23 ANEXO A: ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA DE DATOS DE LITERATURA MÉDICA ................................................... 31 ANEXO B. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS ................................................................................ 32 ANEXO C. TABLA DE RIESGO DE SESGO DE ESTUDIOS INCLUIDOS ...................................................................... 33 ANEXO D. GRÁFICO DE BARRAS DE RIESGO DE SESGO DE ESTUDIOS INCLUIDOS........................................... 35 ANEXO E. RESUMEN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS ...................................................... 35 DEDICATORIA Para James y Rolith, quienes me apoyaron incondicionalmente, escucharon y aconsejaron siempre. Gracias a ambos por siempre anhelar lo mejor para mí. A mis hermanos quienes siempre fueron mis protectores, nunca dejaron de creer en su hermana pequeña y de quienes aprendo cada día. 1 AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi familia por acompañarme en cada paso y decisiones hasta ahora, amarme, enseñarme y siempre hacerme saber que estarán para mí en todo momento. A mis asesores el Dr. Víctor Morales y al Dr. Edward Chávez por el apoyo brindado y orientación en este trabajo de investigación. A Isabel y Omaly por el apoyo brindado en este trabajo de investigación. 2 RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto de la glicina sobre la incidencia del síndrome de resección transuretral después de RTUP. Métodos: Búsqueda de artículos en 5 bases de datos (Pubmed, Scopus, Web of Science, Ebsco, Ovid) que cumplieron los criterios de selección. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos controlados aleatorios (ECA). Las variables primarias fueron: síndrome de resección transuretral y glicina; las variables secundarias que se evaluaron son: edad, tiempo operatorio, cantidad de tejido resecado. Resultados: Se encontró 781 artículos; sin embargo, sólo 5 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) cumplieron los criterios de selección, con una población total de 868 pacientes. Se dividió en dos grupos: en el primer grupo se utilizó glicina (n=380) y en el segundo glucosa 5% y/o solución salina 0.9% (n= 488). La incidencia de síndrome de resección transuretral se dio en 27 (7.1%) pacientes del grupo de glicina y ningún caso en el segundo grupo; se determinó un RR= 8.02 (p= 0,002) en el grupo de glicina, demostrando que su uso incrementa en 8 veces el riesgo de síndrome de resección transuretral. La influencia de la edad (p=0.85); tiempo operatorio (p=0.82) y cantidad de tejido resecado (p=0.96), en ambos grupos no mostró diferencias significativas en el desarrollo del síndrome de resección transuretral. Conclusiones: La glicina en comparación con otros irrigantes en la RTUP, incrementa la incidencia del síndrome de resección transuretral. La edad, tiempo operatorio y la cantidad de tejido resecado, no influyen en el desarrollo del síndrome de resección transuretral. Palabras clave: Hiperplasia Benigna Prostática, glicina, síndrome resección transuretral. 2 ABSTRACT Objective: To evaluate the effect of glycine on the incidence of transurethral resection syndrome after TURP. Methods: Search of articles in 5 databases (Pubmed, Scopus, Web of Science, Ebsco, Ovid) that met the selection criteria. Risk of bias was assessed with the Cochrane collaboration tool for randomized controlled trials (RCTs). The primary variables were transurethral resection syndrome and glycine; the secondary variables evaluated were age, operative time, amount of resected tissue. Results: We found 781 articles; however, only 5 randomized clinical trials (RCTs) met the selection criteria, with a total population of 868 patients. It was divided into two groups: in the first group, glycine was used (n=380) and in the second group glucose 5% and/or saline 0.9% (n= 488). The incidence of transurethral resection syndrome occurred in 27 (7.1%) patients in the glycine group and no cases in the second group; an RR= 8.02 (p= 0.002) was determined in the glycine group, demonstrating that its use increases the risk of transurethral resection syndrome by 8 times. The influence of age (p=0.85); operative time (p=0.82) and amount of resected tissue (p=0.96), in both groups did not show significant differences in the development of transurethral resection syndrome. Conclusions: Glycine in comparison with other irrigants in TURP, increases the incidence of transurethral resection syndrome. Age, operative time and the amount of resected tissue do not influence the development of transurethral resection syndrome. Key words: Benign prostatic hyperplasia, glycine, transurethral resection syndrome. 3 I. INTRODUCCION La Resección Transuretral de la próstata (RTUP), es un procedimiento endoscópico en el que se inserta un resectoscopio conectado a una asa metálica de corte- coagulación a través de la uretra para resecar tejido prostático(1). La RTUP ha sido la técnica quirúrgica más utilizada a nivel mundial por los urólogos durante muchas décadas, debido a sus excelentes resultados terapéuticos en el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) moderados a severos sin respuesta médica(1,2) . La RTUP se realiza mediante dos métodos: la RTUP monopolar (RTUP-M) y RTUP bipolar (RTUP-B). En la RTUP-M se requieren soluciones de irrigación sean hipotónicos, no conductores sobre todo para mantener una buena visión óptica durante la intervención quirúrgica, entre las soluciones utilizadas incluyen agua destilada, glicina, glucosa, manitol y sorbitol. La absorción de estos líquidos de irrigación durante la RTUP-M es inevitable, lo que provoca cambios electrolíticos que conducen a complicaciones como el síndrome de resección transuretral en comparación con otras técnicas quirúrgicas. La RTUP-B, emplea una corriente eléctrica bidireccional, por lo que no requiere de fluidos inertes, utilizando solución salina 0.9%, con la cual no se genera cambios electrolíticos y de volumen(3). Diversos estudios sobre ambas técnicas han demostrado que la técnica bipolar ofrece mayores ventajas sobre la técnica monopolar que incluyen: mejor calidad visual, tasas de transfusiones sanguíneas más bajas, menor índice en el postoperatorio de retención de coágulos y sobre todo un descenso en la incidencia de síndrome de resección transuretral al evitar utilizar soluciones hipotónicas como irrigantes(3,4). Al depender la RTUP de agentes primarios para la irrigación y mantenimiento del campo óptico quirúrgico, se ha propuesto que el fluido de irrigación ideal debe proporcionar un entorno quirúrgico confiable, práctico y sobre todo satisfacer los requerimientos fisiológicos del paciente. Por lo que debe presentar características como ser isotónica, transparente, eléctricamente no conductor, no tóxico, no hemolítico, no metabolizado y por último ser económico de producir y esterilizar (5). 4 En la actualidad no existe una solución que presente estas características, no obstante, las soluciones que con frecuencia se utilizan en la RTUP-M son: el agua destilada, glicina al 1.5%, glucosa 5%, sorbitol y manitol. El agua destilada fue uno de los primeros irrigantes utilizado en la RTUP, debido a su fácil disponibilidad, bajo precio y permitir una buena visión del campo quirúrgico, todavía se utiliza en algunos hospitales a pesar de sus efectos tóxicos cuando se absorbe en la circulación grandes cantidades, causando hemólisis intravascular, shock e insuficiencia renal debido a su mayor hipotonicidad (0 mOsm) a diferencia de otros irrigantes(5–7). La glicina al 1.5% es una solución hipotónica con una osmolalidad 230 mOsml/L, que tiene la ventaja de ser barata, no hemolítico y transparente, causa menos efectos adversos a diferencia del agua destilada, pero su absorción excesiva provoca efectos tóxicos cardiovasculares y neurológicos asociados al síndrome de resección transuretral, entre otros efectos adversos(7,8). Otra alternativa de irrigante es la glucosa 5%, que es más fisiológica que la glicina al 1.5% y tiene osmolalidad sérica de 285 mOsml/L, superior a la glicina, por consiguiente, la hace beneficiosa, al reducir los efectos secundarios como el edema cerebral cuando se absorbe repentinamente; sin embargo, deja el campo quirúrgico pegajoso dificultando el procedimiento(8,9). Por otro lado, la solución salina 0.9% tiene una osmolalidad de 308 mOsm/L, su uso disminuye la incidencia de síndrome de resección transuretral; sin embargo, su rápida infusión conduce a una acidosis metabólica hiperclorémica en el paciente, además de disipar corriente eléctrica por lo que no es un tipo de solución utilizado en RTUP-M(8–10). El síndrome de resección transuretral se define como una disminución de la concentración plasmática de sodio por debajo de 125 mmol/L asociado a manifestaciones neurológicas y cardiovasculares durante o después del RTUP(10). Creevy en 1947 reportó por primera vez el síndrome de resección transuretral causado por intoxicación de agua a través de los senos prostáticos abiertos durante la RTUP, dando lugar a hemólisis y posterior fracaso renal, por lo que concluyo que la solución de irrigación no debería ser tóxica(11). Por otro lado, su incidencia ha disminuido en las últimas décadas, oscilando entre 0.7–1.4%(10,12). La patogenia de este síndrome es compleja, sin embargo, la absorción intravascular del líquido de irrigación juega un papel importante cuando se aperturan los senos prostáticos, lo que conduce a una sobrecarga de líquidos y eventos graves como hipoosmolaridad 5 plasmática, hiponatremia dilutiva, hiperglicemia, hiperamonemia, hemólisis intravascular, hipotermia, pérdida sanguínea y coagulopatía(8,10,12,13). La aparición del síndrome de resección transuretral está determinada por varios factores, como edad avanzada, a la que se debe prestar especial atención, ya que en este grupo de pacientes la capacidad funcional de los órganos vitales está reducida y no son capaces de responder adecuadamente a cambios hemodinámicos sumado que en su mayoría presentan comorbilidades, incrementando el riesgo de mortalidad, tiempo operatorio prolongado y por lo tanto mayor exposición de los senos venosos abiertos al líquido de irrigación, la cantidad de tejido resecado utilizada como marcador sustituto del número de senos venosos prostáticos abiertos, entre otros: tamaño glandular mayor a 60 cc, una alta presión de riego por altura de irrigación mayor a 60 cm y al uso de soluciones hipotónicas(13,14). Por tanto, se recomienda para disminuir la absorción de líquidos, minimizar el tiempo operatorio a 60 minutos, mantener la altura de irrigación en 60 cm, utilizar técnicas alternativas en próstatas grandes, utilizar resectoscopio de flujo continuo y soluciones isotónicas. El manejo depende de la severidad del cuadro e incluye el uso de diuréticos de asa (furosemida), solución salina hipertónica y cuidados de soporte(13–15). Michielsen D et al, (2010) compararon los cambios en el sodio sérico y la incidencia del síndrome RTU después de RTUP-M y RTUP-B en 550 pacientes, empleando glicina al 1.5 %(n=265) y solución salina normal(n=285), respectivamente; se evidenció una caída de sodio sérico de 2,5 mmol/L en el grupo de glicina en comparación con el grupo de solución salina la cual fue menor (1,5 mmol/L) y estadísticamente significativo (p=0.00). Además, hubo dos (0.4%) casos de síndrome RTU en el grupo de glicina y ninguno en el grupo de solución salina. Tanta edad (p=0.72), tiempo operatorio(p=0.357) y cantidad de tejido resecado(p=0.17) no fueron significativos. Por tanto, concluyó que la técnica bipolar es segura y evita el riesgo de síndrome RTU a diferencia de la RTUP-M con glicina 1.5%(16). Srivastava A et al, (2016) estudiaron la seguridad y la eficacia entre la RTUP-M, RTUP-B y prostatectomía abierta para próstatas grandes (>90 gr) en 205 pacientes, utilizando glicina al 1.5% y solución salina normal. El tiempo operatorio, el volumen de tejido resecado y el sodio sérico fueron significativamente estadísticos 6 (p=<0.001). Cinco (6.88%) pacientes del grupo de glicina desarrollaron síndrome RTU. Llegaron a la conclusión de que la RTUP-B es más segura que RTUP-M para próstatas grandes debido a una mejor hemostasia, una duración más prolongada de irrigación y menor posibilidades de síndrome RTU(17). Uddin M et al, (2021) evaluaron en 120 paciente los cambios de electrolitos séricos y la aparición del síndrome RTU con la glicina al 1.5%(n=60) y glucosa al 5%(n=60). Dos (1.67%) pacientes en el grupo de glicina tenían síndrome RTU, sin significancia estadísticamente (p=0.10). Los niveles de electrolitos no difirieron entre ambos grupos. Tanta edad, tiempo operatorio y cantidad de tejido resecado no fueron significativos en todos los casos (p>0.05). Concluyeron que con el uso de glucosa al 5% en RTUP-M se asoció con una menor incidencia de síndrome RTU en comparación con glicina 1.5%(18). Considerando que la RTUP es aún el tratamiento de elección en la hiperplasia benigna de próstata sintomática, siendo el síndrome de resección transuretral una de las complicaciones con alta mortalidad, a pesar de su baja incidencia. El presente estudio tiene como objetivo evaluar el efecto de la glicina como irrigante en la RTUP sobre el incremento de la incidencia del síndrome de resección transuretral y a su vez la influencia de factores como la edad, tiempo operatorio y cantidad de tejido resecado en el desarrollo del síndrome de resección transuretral, por lo que es importante conocer su relación. 7 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ¿Cuál es el efecto de la glicina sobre la incidencia del síndrome de resección transuretral? 2. OBJETIVOS: 2.1 Objetivo General: Evaluar el efecto de la glicina sobre la incidencia del síndrome de resección transuretral en la RTUP. 2.2 Objetivos Específicos: A. Determinar la incidencia del síndrome de resección transuretral con el empleo de glicina en comparación con glucosa 5% y solución salina 0.9% en la RTUP. B. Determinar la influencia de la edad en pacientes sometidos a RTUP con glicina en comparación con otros irrigantes en la incidencia del síndrome de resección transuretral. C. Determinar la influencia del tiempo operatorio en pacientes sometidos a RTUP con glicina en comparación con otros irrigantes en la incidencia del síndrome de resección transuretral. D. Determinar la influencia de la cantidad de tejido resecado en pacientes sometidos a RTUP con glicina en comparación con otros irrigantes en la incidencia del síndrome de resección transuretral. 3. HIPOTESIS: 3.1 HIPOTESIS ALTERNA El uso de glicina en la RTUP incrementa la incidencia del síndrome de resección transuretral. 3.2 HIPOTESIS NULA El uso de glicina en la RTUP no incrementa la incidencia del síndrome de resección transuretral. 8 II. MATERIAL Y METODO: El protocolo de la revisión sistemática ha sido previamente registrado en prospero el número de CRD42022361997. A. Criterios para la consideración de los estudios  Criterios de inclusión: a. Tipos de estudio: Se consideraron solo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), debido a la capacidad de proporcionar evidencia confiable. b. Población: Pacientes con diagnóstico de Hiperplasia Benigna Prostática sometidos a RTUP. c. Intervención: Glicina d. Comparador: Glucosa 5% y Solución salina 0.9% e. Desenlace a evaluar: Síndrome de resección transuretral. Secundarios: 1. Edad 2. Tiempo operatorio. 3. Cantidad de tejido resecado  Criterios de Exclusión: a. Estudios del tipo: revisiones narrativas, cartas al editor, comunicaciones breves, artículos de opinión, descriptivos, estudio transversal, revisiones sistemáticas. b. Estudios primarios cuya población incluía a pacientes con cáncer de próstata, cirugía prostática previa, estenosis vesical, otros tipos de terapia invasiva. c. Estudios primarios donde la población eran animales. 9 B. Métodos de búsqueda a. Búsqueda electrónica: Después de reunirse con el grupo de trabajo y análisis, se determinó la estrategia de búsqueda de artículos de investigación cuyo objetivo de estudio esté relacionado con la interrogante de investigación en las bases de datos de literatura médica tales como: Web of Science, Scopus, Pubmed, Ebsco y Ovid (Anexo A). C. Colección y análisis de datos a. Selección de estudios: Todos los artículos encontrados en las cinco bases de datos fueron importados en el software Endnote, siendo empleado para eliminación de estudios duplicados. Posteriormente, los artículos restantes se agruparon en una sola base de datos (programa Rayyan QCRI). Dos revisores (NRC, IPR) de manera independiente revisaron el título y resumen de cada investigación, considerando los criterios de inclusión y exclusión. Los artículos relevantes fueron buscados como texto completo; las discrepancias fueron resueltas mediante discusión y consenso por un tercer revisor. Se realizó un reporte de la revisión sistemática siguiendo las recomendaciones PRISMA 2009(19). b. Extracción y manejo de datos: Para la extracción de los datos elegibles, los revisores (NRC, IPR) extrajeron los datos por medio de un formulario originado en el software Revman 5.0 de la colaboración Cochrane. Los desacuerdos se resolvieron mediante el tercer revisor. Se usó el software Microsoft Excel 2016 para el registro de todos los datos principales de los artículos según las variables. Los datos extraídos de cada estudio fueron: nombre del autor, año, país, tipo de investigación, número de participantes, tipo de técnica, irrigante utilizado, edad, tiempo de operatorio, cantidad de tejido resecado, síndrome resección transuretral. 10 c. Evaluación de riesgo de sesgos: Se evaluó el riesgo de sesgos mediante la herramienta de evaluación del “riesgo de sesgo” de Cochrane. El sesgo de selección, evalúo el método utilizado para la generación de la secuencia de asignación y el método de ocultamiento de asignación para los que estuvieron involucrados en el reclutamiento. El sesgo de realización describió las medidas empleadas para cegar a los participantes y al personal del estudio. Sesgo de detección se refiere a las medidas usadas para cegar a los evaluadores de los resultados. El sesgo de deserción se informan los motivos de los participantes retirados y en el sesgo de informe se refiere a la diferencia entre los hallazgos informados y no informados. Se evaluó el riesgo al momento de clasificar los ítems por separado ya sea bajo riesgo, riesgo poco claro o alto riesgo de sesgo, esto dependerá del criterio sugerido por el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. d. Medidas de efecto: Para la obtención de datos dicotómicos, se expresaron como riesgo relativo (RR) a través de un intervalo de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se expresaron como medida aritmética y desviación estándar. e. Evaluación de heterogeneidad: Se utilizó los gráficos de forest plot para evaluar la existencia de heterogeneidad estadísticas en los estudios seleccionados y para la cuantificación en porcentajes se realizó por medio de la estadística I2. Así mismo se utilizó la siguiente interpretación según el Manual de Cochrane: del 0% al 40% podría no ser importante, del 30% al 60% indica moderada heterogeneidad, del 50% al 90% heterogeneidad sustancial y del 75% al 100% es considerable heterogeneidad. 11 D. Definición operacional de variable (Tabla 1) TABLA 1. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA INDICADOR Síndrome Disminución de los niveles de Cualitativa Nominal SI/NO Resección sodio sérico ≤ 125 𝑚𝑚𝑜𝑙/𝐿 Transuretral asociado a manifestaciones neurológicas y cardiológicas post RTUP(10) Glicina Solución empleada durante Cualitativa Nominal SI/NO RTUP monopolar Glucosa 5% Solución empleada durante Cualitativa Nominal SI/NO RTUP monopolar Solución salina Solución empleada durante Cualitativa Nominal SI/NO 0.9% RTUP bipolar Edad Registro de edad Cuantitativa Continua Años Tiempo Duración de RTUP en minutos Cuantitativa Continua Minutos operatorio Cantidad de Peso total en gramos de tejido Cuantitativa Continua Gramos tejido resecado prostático resecado E. Aspectos éticos Se llegó a solicitar la conformidad de la investigación por parte del Comité de Ética e Investigación de la Universidad Privada Antenor Orrego. Protocolo fue registrado previamente en prospero. 12 III. RESULTADOS A. Selección de estudios Se efectúo la estrategia de búsqueda en las bases de datos, logrando encontrar una suma de 781 artículos. Se trabajó en base al diagrama de selección PRISMA (Figura 1). Después de eliminar 475 estudios duplicados, se revisaron título y resumen de 306 estudios, excluyendo 279 de estos. Se analizaron 27 artículos a texto completo, de los cuales se eliminaron otros 22 artículos (Anexo B). Esto dejo 5 artículos(20–24) para evaluación final (Tabla 2). B. Características de estudios incluidos La revisión sistemática incluyó 5 ensayos clínicos aleatorizados(ECAs)(20–24) con 868 pacientes. Lo característico de los 5 ECAs, comparaban la glicina con otro irrigador empleado en la RTUP, en 4 de ellos la comparaban con solución salina normal(20–23), 2 con la glucosa 5%(20,21) y en 1 se utilizó glicina al 5%(24), refiriendo que grupo tenía mayor riesgo de desarrollar el síndrome de resección transuretral, los participantes en todos los estudios eran mayor a 60 años. Dentro de las características en común encontradas en los estudios se encuentran la edad, tiempo operatorio, cantidad de tejido resecado y número de pacientes que desarrollaron el síndrome de resección transuretral, siendo este último el desenlace principal. C. Estudios excluidos Posterior al proceso de selección a texto completo, se descartaron un total de 22 artículos, de los cuales 19 se excluyeron por tener un resultado diferente al de la pregunta PICO(25–43) y 3 por diseño de estudio incorrecto(44–46). (Anexo B) 13 FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO PRISMA PARA LA SELECCIÓN DE ESTUDIOS 14 TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS CANTIDAD TEJIDO AUTOR AÑO LUGAR DISEÑO MUESTRA TECNICA IRRIGANTE EDAD TIEMPO SD. ESTUDIO RTUP RESECADO RTU (min) (gr) RTUP Glicina Ensayo monopolar 1.5% 5(2%) clínico (n=126) Collins 2005 UK aleatorizado 250 74.3 47.6 * controlado RTUP Glucosa 0 prospectivo monopolar 5% (n=124) RTUP Glicina 60.7 57.1 +/- 89.16 +/- 17 monopolar 1.5% +/- 5.1 8.2 8.3 (n=120) 60.9+/- 58.3 +/- 91.9 +/- 16 0 Ensayo RTUP Glucosa 4.9 10.8 Yuousef 2010 clínico 360 monopolar 5% Egipto aleatorizado (n=120) prospectivo Solución 62 +/- 62.5 +/- 82.5 +/- 0 RTUP salina 6.5 11.2 15.5 bipolar 0.9% (n=120) RTUP Glicina 63.68 45.73 * 1 Ensayo monopolar 1.5% +/- +/- clínico (n=60) 6.57 15.29 India aleatorio Kumar 2013 controlado 117 Solución 62.31 46.03 * 0 de centro RTUP salina +/- +/- único bipolar 0.9% 6.64 16.72 (n= 57) Glicina 68.71 50 +/- 23 +/- 7.51 2 Ensayo Ghozzi 2014 60 RTUP 1.5% +/- 9.66 Francia aleatorio monopolar (n=29) 7.63 controlado prospectivo Solución RTUP salina 70.25 40.5 +/- 29 +/- 6.94 0 bipolar 0.9% +/- 5.16 (n=31) 7.23 RTUP Glicina 5% 66.87 75.1 +/- monopolar (n=45) +/- 18.93 * 2 Ensayo 10.10 Demirdag 2016 Turquía aleatorio 81 controlado RTUP 65 +/- 75.10 * 0 Solución de centro bipolar 9.0 +/- salina único 23.34 (n=36) *Estos datos no se encuentran en los artículos 15 D. Riesgo de sesgo de estudios incluidos Se utilizó la herramienta de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Con respecto a los ECAs, el riesgo de sesgo de selección para la generación de secuencia fue bajo en todos los ECAs(20–24); sin embargo, en el ocultamiento de asignación fueron inciertos, porque no informaron medidas específicas para asegurar el ocultamiento de la asignación durante el proceso de asignación al azar. Tanto en el riesgo de realización y detección fue bajo en todos los estudios. De igual manera, en el sesgo de deserción fue bajo en 3 ECAs(21–23) pero incierto en un estudio(24), ya que no se proporcionaron detalles para explicar las pérdidas durante el seguimiento o los datos faltantes y fue alto en otro(20) debido a que afirma no encontrar significancia con respecto al síndrome pero no explica las pérdidas. Por último, en el sesgo de informe solo un estudio fue alto(20), al no estar disponible el protocolo de ECA que permita un juicio completo sobre la notificación selectiva. Se detalla en (Anexo C, D, E). E. SINDROME DE RESECCION TRANSURETRAL La incidencia del síndrome de resección transuretral se reportó en los 5 ECAs(20–24), con una población total de 748 pacientes, de los cuales en 380 se había utilizado glicina. La presencia del síndrome de resección transuretral se dio en 27(7.1%) pacientes de este último grupo, mientras que no se reportó ningún caso de síndrome de resección transuretral en el grupo donde no se empleó glicina (glucosa 5% y solución salina 0.9%). Por lo tanto, el análisis demostró que el uso de glicina incrementa en 8.02 (IC 95% 2.13 a 30.20 ; p= 0,002) veces más el riesgo de incidencia del síndrome de resección transuretral comparado con el otro grupo ( glucosa 5% y solución salina 0.9%). No hay una heterogeneidad considerable en los estudios (I2=0% P=0.72)(Figura 1). Figura 1. Riesgo de incidencia de Síndrome de Resección Transuretral en la RTUP comparado con el uso de Glicina Vs No Glicina. 16 F. EDAD La edad se reportó en 4 ECAs(21–24), con una población total de 498 pacientes. En dichos estudios la heterogeneidad no podría ser importante (I2=40% P=0.17), por lo que no se encontró diferencia significativa en la edad de los pacientes entre ambos grupos (MD -0.16; IC 95% -1.87 a 1,55; p=0.85) (Figura 2). Figura 2. Influencia de la edad en la incidencia del Síndrome de Resección Transuretral en la RTUP comparado con el uso de Glicina Vs No Glicina. G. TIEMPO OPERATORIO El tiempo operatorio se reportó en 4 ECAs(21–24), con una población total de 498 pacientes. No hubo diferencia significativa en el tiempo operatorio entre ambos grupos (MD 0.96; IC 95% -7.88 a 9,26; p=0.82). Sin embargo, debido a que existe heterogeneidad considerable entre los estudios (I 2 =92%, P<0.00001), no se puede excluir el efecto de este factor en la incidencia del síndrome de resección transuretral (Figura 3). Figura 3. Influencia del tiempo operatorio en la incidencia del Síndrome de Resección Transuretral en la RTUP comparado con el uso de Glicina Vs No Glicina. 17 H. CANTIDAD DE TEJIDO RESECADO La cantidad de tejido resecado se reportó en 2 ECAs(21,23), con una población total 300 pacientes. No se estableció diferencia significativa en la cantidad de tejido resecado entre ambos grupos (MD 0.28; IC 95% -12.13 a 12,69; p=0.96). Sin embargo, dado que existe una heterogeneidad considerable entre los estudios (I 2 =95%, P<0.00001), no se puede excluir el efecto de este factor en la incidencia del síndrome de resección transuretral (Figura 4). Figura 4. Efecto de la cantidad de tejido resecado en la incidencia del Síndrome de Resección Transuretral en la RTUP comparado con el uso de Glicina Vs No Glicina. 18 IV. DISCUSIÓN En la presente revisión sistemática, se analizó cinco artículos de investigación(20–24) teniendo como objetivo evaluar el incremento de la incidencia del síndrome de resección transuretral con el uso de glicina como irrigante, además de la influencia de factores de riesgo como la edad, tiempo operatorio y cantidad de tejido resecado en el desarrollo de esté. El síndrome de resección transuretral es una de las complicaciones de la RTUP más estudiada, con una baja incidencia entre 0.7 – 1.4% a lo largo de las últimas décadas, debido a la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas, con una mortalidad significativa si no se identifica y maneja precozmente(10,12). En el presente estudió se analizó 5 ECAs(20–24), reportando 27(7.1%) casos en 380 pacientes que utilizaron a la glicina como irrigante, con un RR= 8.02(IC 95% 2.13 a 30.20; p= 0,002), por lo que se determinó que la glicina se asocia con una mayor incidencia del síndrome de resección transuretral en comparación con otros irrigantes como la glucosa 5% y solución salina 0.9%. Estudios como los de Kamram A et al(47) , George C et al(48), Ghanem S et al(49), reportaron una incidencia mayor del síndrome con el uso de glicina al 1.5% obteniendo tasas de 12,12%, 10% y 10% respectivamente, pero perdió su importancia cuando se ajustaron a estos otras variables como el factor de sobrecarga volumétrica, volumen de glicina empleada, cambios electrolíticos. Sin embargo, Uddin M et al(18), reportó la tasa más baja de síndrome siendo 1,67% en el grupo de glicina al 1.5% al compararla con la glucosa 5%, concluyendo que esta última se asocia con menor morbilidad peri operatoria a diferencia de la glicina al 1.5%. Por otro lado, los resultados Fátima M et al(50) y Desai A et al(51), son contrarios a estos ya que en ninguno se desarrolló síndrome de resección transuretral al comparar a la glicina 1.5 % con solución salina 0.9%, concluyeron que la solución salina no tiene ventaja adicional a la glicina al 1.5%. La mayoría de los pacientes sometidos a RTUP debido a HBP sintomática son de edad avanzada, el riesgo de exceso de absorción de líquido se exacerba debido a la reducida capacidad de reserva de sus órganos vitales y a las comorbilidades añadidas(8,13). En esta revisión no se encontró diferencia significativa (p=0.85) con respecto a que la edad influya en la aparición del síndrome de resección transuretral. Aunque en el presente estudio la edad no mostró significancia, autores como Aziz W et al(52) que utilizaron a la glicina al 1.5% como irrigante, determinó que los pacientes 19 con alteraciones de los electrolitos post RTUP presentaron edad mayor con una media de 73,41 ± 4,08 años frente a la media de 68,93 años ± 10,34, que no presentaron alteraciones electrolíticas. A lo largo de los años se han propuesto medidas para evitar la absorción excesiva de líquidos irrigantes durante la RTUP, factor implicado en la incidencia del síndrome de resección transuretral, entre ellas se recomienda mantener el tiempo operatorio por debajo de 60 min para minimizar la absorción de líquidos(8). En el presente estudio, el tiempo operatorio no mostro significancia (p=0.82) en la incidencia del síndrome de resección transuretral, sin embargo en los estudios de Srivastava A et al(17) y Fátima M et al(50), donde las medias de tiempo operatorio fueron 117.77 ± 18,99 y 72,42 ± 24,77 respectivamente mostraron significancia, concluyendo que una duración mayor a 60 minutos se asocia con un nivel más alto de hiponatremia por lo tanto a mayor riesgo de síndrome de resección transuretral. Por otro lado, el estudio de Mithani M et al(53), donde hubo 3 casos de síndrome de resección transuretral, concuerda que un tiempo operatorio mayor a 60 min se asocia con un riesgo de 7,3 veces mayor de una caída de sodio sérico en comparación con una duración de 30 minutos (p=<0.001). Por su parte, en el estudio de Aziz W et al(52) en 66 (23,6%) de 280 pacientes que presentaron alteración electrolítica sin desarrollar síndrome de resección transuretral, tenían un tiempo medio de resección más prolongado de 42,5 ± 20,04 min frente a 28,34 ± 14,64 min de los que no presentaron alteración alguna. Si bien en el presente estudio de no demostró significancia, se determinó que los estudios presentaron un alto grado de heterogeneidad (I 2 =92%) por lo que dichos resultados no son concluyentes y sería mejor considerarlos de manera independientes. Además, el volumen de absorción de fluido no sólo depende de la duración operatoria al exponer los senos venosos prostáticos al fluido de irrigación, sino también del número y tamaño de los senos venosos prostáticos aperturados. La cantidad de tejido resecado se utiliza como marcador sustituto del número de senos venosos prostáticos abiertos(8,9,13). Estudios como los de Desai A et al(51) y Aziz W et al(52)concuerdan que los cambios en los electrolitos séricos se correlacionan significativamente con el volumen de liquido empleado y con la cantidad de tejido prostático resecado, de manera similar a Srivastava et al(17) donde la cantidad de tejido resecado fue de 56,11 ± 19,12 gr siendo significativo(p<0,001) para el estudio . En el presente estudio solo en dos de los cinco estudios incluidos se encontró la media del peso de tejido 20 resecado, no mostrando significancia estadística (p=0.96). Sin embargo, estos valores determinaron un nivel muy alto de heterogeneidad (I 2 =95%), por lo que no se puede afirmar de manera significativa la ausencia de efecto en la incidencia del síndrome de resección transuretral. V. LIMITACIONES El estudio tiene como principal limitación el nivel de heterogeneidad encontrado que corresponde a la variabilidad clínica y que podría estar influenciado por factores tales como: la técnica de RTUP, el volumen de irrigante empleado, alta presión de irrigación, volumen prostático o los niveles de electrolitos séricos preoperatorios. Respecto a la intervención, la mayoría de los estudios encontrados con el desenlace de síndrome de resección transuretral presentan variabilidad en el tiempo promedio después de la intervención que se detectan los cambios séricos en los electrolitos y los síntomas para el diagnóstico. Así mismo, el irrigante en el grupo de comparación fue distinto en todos los estudios incluidos y pertenecen a diferente región por lo que la varianza y la medición de sus desenlaces son aparentemente diferentes. Otras limitaciones a incluir son los sesgos de detección y deserción, ya que podrían afectar los resultados finales del presente estudio al no especificar datos incompletos y no disponer de un protocolo para una evaluación completa. 21 VI. CONCLUSIONES Se determinó que el uso de glicina 1.5% en la RTUP como irrigante en comparación con glucosa 5% y solución salina 0.9 %, incrementa la incidencia del síndrome de resección transuretral. Los factores de riesgo como la edad, tiempo operatorio, cantidad de tejido resecado no influyen en la incidencia del síndrome de resección transuretral en pacientes sometidos a RTUP con glicina en comparación con glucosa 5% y solución salina 0.9%. VII. RECOMENDACIONES Realizar otros trabajos de investigación tipo revisión sistemática y meta análisis que incluyan estudios en otras bases de datos disponibles que no se pudieron aplicar en este estudio. Realizar trabajo de investigación a nivel hospitalario donde se evalué las complicaciones de acuerdo al tipo de solución de irrigación utilizado en la RTUP. 22 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Agrawal MS, Mishra DK. Transurethral Resection of Prostate. J Endourol. 2022; 36(S2): S-29. Disponible en: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/end.2022.0305 2. Young M, Elmussareh M, Morrison T, Wilson J. The changing practice of transurethral resection of the prostate. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(4):326-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5958867/ 3. Karadeniz MS, Bayazit E, Aksoy O, Salviz EA, Tefik T, Sanli O, et al. Bipolar versus monopolar resection of benign prostate hyperplasia: a comparison of plasma electrolytes, hemoglobin and TUR syndrome. SpringerPlus. 2016;5(1):1739. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27777873/ 4. Al-Rawashdah SF, Pastore AL, Salhi YA, Fuschi A, Petrozza V, Maurizi A, et al. 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Disponible en: http://jurolsurgery.org/archives/archive-detail/article-preview/s-routine- measurement-of-post-operative-hemoglobin/20093 30 ANEXO A: ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA DE DATOS DE LITERATURA MÉDICA  Para Pubmed a través de NCBI (((((Prostate Transurethral Resection* OR Prostate Transurethral Resections OR Tr ansurethral Prostate Resection* OR Transurethral Prostate Resections OR TURP* OR TURPs)))) AND Glycine) AND Transurethral resection syndrome  Para WOS: (“Prostate Transurethral Resection” OR “Prostate Transurethral Resections” O R “Transurethral Prostate Resection” OR “Transurethral Prostate Resections” OR TURP OR TURPs) AND “Glycine” AND “Transurethral re section syndrome" In dexes=SCI-EXPANDED, SSCI Timespan=All years  Para SCOPUS: (( TITLE-ABS-KEY (transurethral) AND TITLE-ABS- K EY ( resection ) AND TITLE-ABS-KEY ( syndrome ) ) ) OR ( TITLE-ABS- K EY ( "Prostate Transurethral Resection" OR "prostate transurethral re sections" OR "Prostate Resection, Transurethral" OR "Prostate R esections, Transurethral" OR "Resection, Transurethral P rostate" OR "Resections, Transurethral Prostate" ) ) AND ( TITLE-ABS- K EY ( glycine ) )  Para EBSCO: (( Prostate Transurethral Resection* OR Prostate Transurethral Resections O R Transurethral Prostate Resection* OR Transurethral Prostate Resections O R TURP* OR TURPs)) AND Glycine AND Transurethral resection syndrome  Para OVID: (( Prostate Transurethral Resection* OR Prostate Transurethral Resections O R Transurethral Prostate Resection* OR Transurethral Prostate Resections O R TURP* OR TURPs)) AND Glycine AND Transurethral resection syndrome 31 ANEXO B. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS AUTOR AÑO TIPO ESTUDIO PAIS MOTIVO EXCLUSION CETINKAYA 2000 Estudio clínico TURKIA Resultado no relevante: El desenlace no prospectivo aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio Estudio transversal SWEDEN Resultado no relevante: El desenlace no HAHN 2000 concuerda con la pregunta PICO del estudio Ensayo clínico Resultado no relevante: El desenlace no GRUNDY 1997 UK aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio Ensayo clínico SWITZERLAND Resultado no relevante: El desenlace no NEYER 2013 aleatorizado prospectivo concuerda con la pregunta PICO del estudio Ensayo clínico SWEDEN Resultado no relevante: El desenlace no HAHN 1991 aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio HAHN 2013 Revisión narrativa SWEDEN Wrong study design NEW VAN Ensayo clínico Resultado no relevante: El desenlace no 1997 ZEALAND RENEN aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio Ensayo clínico Resultado no relevante: El desenlace no AKAN 1996 TURKIA aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio Ensayo clínico Resultado no relevante: El desenlace no SANDFELDT 1999 SWEDEN aleatorizado concuerda con la pregunta PICO del estudio DASGUPTA 2012 Texto de libro UK Wrong study design Resultado no relevante: El desenlace no DE FREITAS 2010 BRAZIL Estudio transversal concuerda con la pregunta PICO del estudio 2009 Cartas al editor NEW YORK Wrong study design ROTHENBERG Resultado no relevante: El desenlace no Estudio prospectivo AKÇAYÖZ 2006 TURKIA concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado Resultado no relevante: El desenlace no Estudio controlado PATANKAR 2006 INDIA concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado Resultado no relevante: El desenlace no REGOJO 2005 SPAIN Estudio comparativo concuerda con la pregunta PICO del estudio Resultado no relevante: El desenlace no HAMILTON 1989 INGLATERRA Estudio transversal concuerda con la pregunta PICO del estudio PIYUSH Resultado no relevante: El desenlace no Estudio prospectivo SINGHANIA 2010 INDIA concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado Resultado no relevante: El desenlace no 2013 Estudio transversal AISUODIONOE NIGERIA concuerda con la pregunta PICO del estudio Resultado no relevante: El desenlace no Estudio prospectivo KAPLAN 1998 NEW YORK concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado Estudio prospectivo UNITED Resultado no relevante: El desenlace no 2001 MUNEER AL-ALE aleatorizado KINGDOM concuerda con la pregunta PICO del estudio UNITED Resultado no relevante: El desenlace no Estudio prospectivo R.D. INMAN 2001 KINGDOM concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado Resultado no relevante: El desenlace no Estudio controlado GRAY 2003 UK concuerda con la pregunta PICO del estudio aleatorizado *Lista de referencias: (25-46) 32 ANEXO C. TABLA DE RIESGO DE SESGO DE ESTUDIOS INCLUIDOS AUTOR SESGOS JUICIO DE APOYO PARA EL JUICIO AUTOR Generación de secuencia Bajo Riesgo El estudio menciona que los pacientes fueron "asignados aleatoria (sesgo de aleatoriamente" durante la RTUP con glicina al 1,5% o glucosa al selección) 5%. Ocultamiento de la Riesgo poco Método específico de ocultación de la asignación no informado asignación(sesgo de claro selección) Cegamiento de los Bajo Riesgo Se informó que tanto el cirujano como anestesista desconocían participantes y el personal el irrigante seleccionado, ya que los irrigantes se colocaron en (sesgo de realización ) bolsas sin marcar. Cegamiento de la Bajo Riesgo No se reportó cegamiento de la evaluación de resultados pero se evaluación de resultados cree que la medida del resultado no se vio influenciada por la falta (sesgo de detección ) de cegamiento Datos de resultados Alto Riesgo El estudio afirma: que no se encontró significancia estadística incompletos(sesgo de entre ambos grupos con respecto al sd RTU en una población de deserción ) 233. No se proporcionaron detalles específicos para explicar las pérdidas de 17 pacientes durante el seguimiento o los datos faltantes. Informe selectivo(sesgo Alto Riesgo No se dispone de un protocolo de ECA que permita un juicio de informe) completo sobre la notificación selectiva Generación de secuencia Bajo Riesgo Los estados del estudio: "asignados al azar a los brazos MTURP aleatoria (sesgo de o BTURP mediante un programa de software con una proporción selección) de 1: 1"; detalles limitados informados con respecto a la secuencia de asignación al azar específica Ocultamiento de la Riesgo poco Método específico de ocultación de la asignación no informado asignación(sesgo de claro selección) Cegamiento de los Bajo Riesgo No se informó ningún cegamiento pero se considera que no es participantes y el personal probable que el resultado este influenciado por la falta de (sesgo de realización ) cegamiento Cegamiento de la Bajo Riesgo No se informa, pero es poco probable que los resultados se vean evaluación de resultados afectados (sesgo de detección ) Datos de resultados Riesgo poco El estudio afirma: "se excluyó un total de 37 pacientes debido a incompletos(sesgo de claro la pérdida de seguimiento o datos faltantes" deserción ) Esto resultó en una pérdida diferencial significativa durante el seguimiento entre los brazos: n = 23/59 en BTURP versus 14/59 en MRTUP. No se proporcionaron detalles específicos para explicar las pérdidas durante el seguimiento o los datos faltantes Informe selectivo(sesgo Bajo Riesgo No se dispone de un protocolo de ECA pero está claro que la de informe) publicación incluyen todos los resultados esperados Generación de secuencia Bajo Riesgo El estudio informa que los pacientes fueron aleatorizados en dos aleatoria (sesgo de grupos: RTUP monopolar o bipolar. Pero no reportado revelan selección) detalles con respecto a la secuencia de asignación al azar especifica Ocultamiento de la Riesgo poco Método específico de ocultación de la asignación no informado asignación(sesgo de claro selección) Cegamiento de los Bajo Riesgo No se informó ningún cegamiento pero se considera que no es participantes y el personal probable que el resultado este influenciado por la falta de (sesgo de realización ) cegamiento Cegamiento de la Bajo Riesgo No se informa, pero es poco probable que los resultados se vean evaluación de resultados afectados. (sesgo de detección ) Datos de resultados Bajo Riesgo Todos los participantes en los brazos bipolar (n = 31/31) y incompletos(sesgo de monopolar (29/29) parecen estar incluidos en los análisis deserción ) Informe selectivo(sesgo Bajo Riesgo No se dispone de un protocolo de ECA pero está claro que la de informe) publicación incluyen todos los resultados esperados. Generación de secuencia Bajo Riesgo El estudio afirma: "los pacientes elegibles fueron asignados al aleatoria (sesgo de azar en tres grupos utilizando una tabla de asignación al azar selección) generada por computadora de números iguales" 33 KU GHOZZI DEMIRDAG COLLINS MA R Ocultamiento de la Riesgo poco No se informaron las medidas específicas para asegurar el asignación(sesgo de claro ocultamiento de la asignación durante el proceso de asignación selección) al azar Cegamiento de los Bajo Riesgo No se informó ningún cegamiento pero se considera que no es participantes y el personal probable que el resultado este influenciado por la falta de (sesgo de realización ) cegamiento Cegamiento de la Bajo Riesgo No se informa, pero es poco probable que los resultados objetivos evaluación de resultados se hayan visto afectados (sesgo de detección ) Datos de resultados Bajo Riesgo El estudio informa que todos los pacientes (n = 60 para MTURP, incompletos(sesgo de n = 57 para BTURP) se incluyeron en los análisis de estos deserción ) resultados Informe selectivo(sesgo Bajo Riesgo No se dispone de un protocolo de ECA pero está claro que la de informe) publicación incluyen todos los resultados esperados. Generación de secuencia Bajo Riesgo "Aleatorización simple mediante una tabla de aleatorización aleatoria (sesgo de creada por un programa informático" (como se indica en el selección) protocolo) Ocultamiento de la Riesgo poco Medidas adoptadas para garantizar que el ocultamiento de la asignación(sesgo de claro asignación , no se informó explícitamente selección) Cegamiento de los Bajo Riesgo No se informó ningún cegamiento pero se considera que no es participantes y el personal probable que el resultado este influenciado por la falta de (sesgo de realización ) cegamiento Cegamiento de la Bajo Riesgo El estudio afirma: "los aspectos médicos y de enfermería evaluación de resultados involucrados en el cuidado de los pacientes, el seguimiento en el (sesgo de detección ) período posoperatorio y la evaluación de las complicaciones y la incidencia y la gravedad del síndrome de RTU estaban completamente cegados a la asignación de grupo del paciente y el tipo de líquido de irrigación utilizado" Datos de resultados Bajo Riesgo El estudio informa que todos los participantes (n = 120 en cada incompletos(sesgo de brazo del ensayo) se incluyeron en los análisis de estos deserción ) resultados. Informe selectivo(sesgo Bajo Riesgo No se dispone de un protocolo de ECA pero está claro que la de informe) publicación incluyen todos los resultados esperados. 34 YOUSEF ANEXO D. GRÁFICO DE BARRAS DE RIESGO DE SESGO DE ESTUDIOS INCLUIDOS ANEXO E. RESUMEN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 35