UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético Área de Investigación: Cáncer y Enfermedades No Transmisibles Autor: Torres Rodríguez, Sully Eloísa Jurado Evaluador: Presidente: Castañeda Sabogal, Alex Napoleón Secretario: Bardales Zuta, Víctor Hugo Vocal: Fernández Rodríguez, Lissett Jeanette Asesor: Arroyo Sánchez, Abel Salvador Código Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6022-6894 TRUJILLO – PERÚ 2025 Fecha de sustentación: 2025/04/24 https://orcid.org/0000-0001-6022-6894 Declaración de originalidad Yo, DR. ABEL SALVADOR ARROYO SÁNCHEZ, docente del Programa de Estudio MEDICINA HUMANA /o de Postgrado, de la Universidad Privada Antenor Orrego, asesor de la tesis de investigación titulada “FACTORES ASOCIADOS A AMPUTACIÓN EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO”, autor BCH. TORRES RODRÍGUEZ, SULLY ELOÍSA, dejo constancia de lo siguiente: • El mencionado documento tiene un índice de puntuación de similitud de 14%. Así lo consigna el reporte de similitud emitido por el software Turnitin el día 17 de marzo del 2025. • He revisado con detalle dicho reporte y la tesis de maestría, y no se advierte indicios de plagio. • Las citas a otros autores y sus respectivas referencias cumplen con las normas establecidas por la Universidad. Lugar y fecha: TRUJILLO, 17 MARZO 2025. ARROYO SANCHEZ ABEL SALVADOR TORRES RODRIGUEZ SULLY ELOISA Apellidos y Nombres del asesor Apellidos y Nombres del autor DNI: 18212087 DNI 18211635 ORCID https://orcid.org/0000-0001-6022-6894 FIRMA: FIRMA https://orcid.org/0000-0001-6022-6894 DEDICATORIA A Dios y la virgen María, que siempre han iluminado las acciones de mi vida y me han conducido por el camino del bien. A mi madre Sully Rodríguez Meléndez que me ha enseñado con su ejemplo, a luchar en esta vida para alcanzar nobles ideales. A mi padre, Constante Torres Moreno que me ha inculcado el ser sociable y la ayuda al prójimo necesitado. A mi hermano, Mario Torres Rodríguez, a quien le deseo los mejores éxitos en su carrera de Medicina. A mi abuelita, Lucila Meléndez Calderón que me cuidó prestándome mucha atención en el transcurrir de mi vida y dándome buenos consejos. A mis amigos del alma: Juan Toro, Karina Saldaña, Beatriz Terán, María López, María Angélica Rojas, Antonio Uceda, Karina Vásquez, Katia Bellina, Susan Obeso, Violeta Chang y Glenda Shiguiyama por su permanente e incondicional amistad. AGRADECIMIENTO Al Dr. Abel Salvador Arroyo Sánchez por sus sugerencias y asesoría en la realización de esta tesis, espero que continúe asesorando a más estudiantes de Posgrado de Medicina, a favor de la investigación científica médica. ÍNDICE RESUMEN ABSTRACT Página I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………01 II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN……………………………09 III. METODOLOGÍA…………………………………………………………….13 IV. RESULTADOS………………………………………………………………23 V. DISCUSIÓN………………………………………………………………….31 VI. CONCLUSIONES……………………………………………………………39 VII. RECOMENDACIONES……………………………………………………..40 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….41 IX. ANEXOS RESUMEN Objetivo: determinar los factores asociados a la amputación de pie diabético en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray, 2018- 2022. Método: estudio de casos y controles, se incluyeron a 224 pacientes con pie diabético, 112 casos (amputados) y 112 controles (no amputados), comparando variables clínicas y de laboratorio a través de chi cuadrado. Como medida de asociación se calculó el OR (IC 95%). Resultados: Los factores que mostraron asociación significativa fueron el tiempo de diabetes mellitus mayor de 10 años (OR:8.53;4.03-18.02); la duración de la lesión del pie mayor de 1 mes (OR:11.54;6.18-21.58); el mal control de glicemia (OR:20.76;9.88- 43.62); la leucocitosis mayor de 11000 células/uL (OR:14.19;7.46-27.00); el pulso ausente a nivel tibial posterior y pedio (OR:15.69;7.28-33.80); el grado de lesión según clasificación de Wagner grado IV (OR:51.84;11.84-227.01); la hipertensión arterial (OR:7.08;3.87-12.96); el tratamiento con insulina (OR:3.67;2.11-6.38). El análisis multivariado mostró significancia estadística en el mal control de glicemia, la leucocitosis mayor de 11000 células/uL, el grado de lesión según clasificación de Wagner y el antecedente de hipertensión arterial. Conclusiones: En la población estudiada las variables clínicas y de laboratorio investigadas se asocian significativamente con la amputación de pie diabético en Diabetes Mellitus tipo 2. Palabras clave: Pie diabético, amputación, factores asociados. ABSTRACT Objective: determine the factors associated with diabetic foot amputation in patients with type 2 diabetes mellitus at the EsSalud Víctor Lazarte Echegaray Hospital, 2018-2022 Method: case-control study, 224 patients with diabetic foot were included, 112 cases (amputees) and 112 controls (non-amputees), comparing clinical and laboratory variables through chi square. The OR (95% CI) was calculated as a measure of association. Results: the factors that showed a significant association were the duration of diabetes mellitus greater than 10 years (OR:8.53;4.03-18.02); the duration of foot injury greater than 1 month (OR: 11.54, 6.18-21.58); the poor glycemic control (OR:20.76; 9.88-43.62); the leukocytosis greater than 11000 cells/uL (OR:14.19;7.46-27.00); the absent pulse at the posterior tibial and pedis level (OR:15.69;7.28-33.80); the degree of injury according to Wagner classification grade IV (OR:51.84;11.84-227.01); the arterial hypertension (OR:7.08;3.87-12.96); the insulin treatment (OR:3.67;2.11-6.38). The multivariate analysis showed statistical significance in the poor glycemic control, the leukocytosis greater than 11000 cells/uL; the degree of injury according to Wagner´s classification and a history of high blood pressure. Conclusions: In the population studied, the clinical and laboratory variables investigated are significantly associated with diabetic foot amputation in Type 2 Diabetes Mellitus. Keywords: Diabetic foot, amputation, associated factors. 1 I. INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus (DM) representa un problema de salud pública en todo el mundo y se distingue por su elevado índice de morbimortalidad, costos elevados y complicaciones crónicas (1). La prevalencia de DM en todo el mundo se está incrementando, representando una epidemia del nuevo milenio. Este incremento es resultado del aumento del número de casos nuevos con DM tipo 2, en particular en personas jóvenes y obesos (2). Dentro de las complicaciones crónicas de la DM se resalta el pie diabético, definiéndose como la alteración clínica de etiología neuropática inducidas por hiperglucemia persistente con o sin coexistencia de isquemia y desencadenantes traumáticos previos, se produce ulceraciones en el pie, siendo así que se desarrolla un pie en gran medida insensible y mucho más propenso a sufrir ulceraciones debido a pequeños traumatismos constantes como los que ocurren durante la caminata (1). Esta ulceración tiende a infectarse en forma severa por la flora polimicrobiana del pie, lo que ocasiona mayores morbimortalidad y costos (1). Se estima que el 19% - 34% de los pacientes con DM tendrán una lesión en el pie en algún momento de sus vidas (3). El motivo del incremento en el número de casos nuevos con pie diabético se atribuye a la interacción de diversos factores patogénicos: neuropatía, biomecánica irregular del pie, patología vascular periférica y la cicatrización insuficiente (4). 2 La neuropatía sensitiva periférica interfiere en los mecanismos de protección habituales y permite que el paciente experimente traumas graves o leves repetitivos, que frecuentemente se pasan por alto (4). Los trastornos de la sensibilidad propioceptiva provocan un soporte irregular del peso durante la caminata, lo que resulta en la aparición de callosidades o lesiones. La neuropatía motora y sensitiva provoca una mecánica irregular de la musculatura del pie y cambios estructurales del mismo como: articulación de Charcot, prominencia de las cabezas de los metatarsianos, deformidad del pie en garra, dedo en forma de martillo (4). La neuropatía vegetativa causa anhidrosis y modifica el flujo de sangre superficial en el pie, lo que propicia la desecación cutánea y la aparición de fisuras. La cicatrización deficiente y la patología vascular periférica dificultan la resolución de pequeñas lesiones cutáneas, lo que conlleva a su incremento de tamaño e infección (4). El pie diabético puede conducir a la pérdida de la viabilidad de las extremidades inferiores con posterior amputación que representa un deterioro funcional, psicológico y económico. Esto tiene una gran consecuencia económica en el sistema de salud (5). El aumento del costo de atención en pacientes con pie diabético es directamente proporcional al grado de lesión según clasificación de Wagner: a mayor grado, mayor costo. Los costos directos más altos de internamiento hospitalario se deben a los costos de las debridaciones quirúrgicas y día/cama (6). A partir de la cuarta década de vida, la mayoría de los pacientes con DM desarrollan pie diabético y su prevalencia aumenta con el avance de la edad (7). 3 En el Perú, los pacientes diabéticos hospitalizados por pie diabético representan el 18.9% y de estos pacientes el 61% desarrollan una sepsis del pie (8). En pacientes hospitalizados se observa que la mayoría de las lesiones en el pie tienen un componente predominantemente neuropático entre el 59% al 95% y la frecuencia de amputación se da entre el 35% al 70% (9). En nuestro país, la prevalencia de pie diabético entre los pacientes con internamiento hospitalario fue de 2.8%, hallándose más alta en la selva y en la costa norte; además, el 68% tuvo enfermedad arterial periférica y el 91% tuvo algún grado de neuropatía (10) De todas las amputaciones de extremidades inferiores a nivel mundial, el 40% a 70% están asociadas con el pie diabético, adicionalmente, la muerte luego de la amputación es del 30% después del primer año, 50% después de 3 años y 70% después de 5 años (9). El pie diabético está relacionado con un incremento en la estancia hospitalaria, mayores costos por el sistema de salud y deterioro en la calidad de vida del paciente (8). En el Perú la adecuada prevención y manejo del pie diabético constituye una gran carga económica para el sistema de salud y la sociedad. En relación a los costos directos de prevención y tratamiento del pie diabético hay un ahorro de 2.7 millones de dólares cuando se aplica la estrategia de atención estándar en comparación con la estrategia de atención subóptima. La puesta en marcha de una estrategia de atención estándar evitaría 791 fallecimientos (11). En la ciudad de Tianjin, China, Lu y col, identificaron que factores como el antecedente de amputación (OR: 2.31; 1.17 – 4.53), el fumar (OR: 2.58; 1.31 – 4 5.07), la enfermedad arterial coronaria (OR: 2.67; 1.35 – 5.29), el índice tobillo- brazo menor de 0.4 (OR: 15.77; 7.51 – 33.13) y la clasificación de Wagner Grado V (OR: 5.50; 1.89 – 16.01) se asociaron significativamente con la amputación mayor del miembro inferior en pacientes con pie diabético (12). En Taiwán, Sun y col, encontraron que el conteo de leucocitos mayor de 11000 células/µL estuvo asociado a un mayor riesgo de amputación de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (OR: 1.15; 1.11 – 1.19) y el alto grado de la Clasificación de Wagner (mayor o igual de grado III) también estuvo fuertemente asociado con un mayor riesgo de amputación en pacientes con pie diabético (OR: 13.10; 8.74 – 19.65) (13). Kogani y col, en Irán, realizaron un estudio buscando factores asociados a amputación del pie diabético, por sus resultados concluyeron que el sexo femenino (OR: 8.66; 2.68 – 27.91), la monitorización de los niveles de HbA1c menos de 2 veces por año (OR: 13.97; 4.97 – 39.26), el uso de zapatos inadecuados (OR: 5.50; 2.20 – 13.77), y fumar (OR: 3.44; 1.45 – 8.13) conllevaron a la amputación en pacientes con pie diabético (14). En Arabia Saudita, en la ciudad de Riyadh, se realizó un estudio por Alrashed y col, demostraron que los pacientes diabéticos con bajo nivel de educación tuvieron más complicaciones del pie (lesión, infección y amputación) comparado con los pacientes diabéticos con alto nivel de educación (RR: 3.98; 1.4-9.7) (15). En Turquía, un estudio multicéntrico por Saltoghu y col, encontraron que la duración de la DM mayor de 20 años (OR: 1.90; 1.18 – 3.11), la infección de la lesión vs celulitis (OR: 1.90; 1.11 – 3.18), el antecedente de enfermedad vascular 5 periférica (OR: 2.0; 1.26 – 3.27) y de retinopatía diabética (OR: 2.25; 1.19 – 4.25) se asociaron con la amputación en pacientes con pie diabético (16). En Nigeria, un estudio multicéntrico por Ugwu y col, concluyeron que los factores como: la duración de lesión del pie mayor de un mes (OR: 10.30; 4.06 – 26.13), la enfermedad arterial periférica (OR: 2.80; 1.52 – 5.11) y la presencia de osteomielitis (OR: 5.60; 2.93 – 10.78) conllevó a la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (17). En Costa Rica, en la ciudad de San José, un estudio por Laclé y Valero, encontraron que los pacientes diabéticos con mayor probabilidad de sufrir una amputación de la extremidad inferior tuvieron un tiempo de DM de 10 a más años (OR: 1.07; 1.01 – 1.14), la HbA1c mayor o igual de 8% (OR: 10.39; 2.37 – 45.43), la retinopatía diabética (OR: 6.89; 2.73 – 17.39), el tratamiento con insulina (OR: 16.79; 3.87 – 72.9), la nefropatía diabética (OR: 4.98; 1.88 – 13.18), la neuropatía diabética (OR: 6.16; 2.35 – 16.17) y amputación previa (OR: 52.30; 13.35 – 204.85) (18). En Brasil, en la ciudad de Sao Paulo, se llevó a cabo un estudio por Antar y col, quienes demostraron los factores asociados con amputación en pacientes con pie diabético: el fumar (OR: 4.62; 1.09 – 19.50), la glucosa plasmática mayor de 200 mg/dl (OR: 6.11; 1.65 – 22.64), la neuropatía periférica (OR: 3.40; 1.04 – 11.08) y la vasculopatía (OR:11.82; 3.47 – 40.21) (19). En Ecuador, en la ciudad de Guayaquil, un estudio por Cambal y Parrales, encontraron que factores como la gangrena localizada (OR: indefinido; indefinido), la ausencia de pulsos (OR: 126.00; 15.84 - 1002.44), la infección (OR: 87.11; 11.08 - 685.11), el compromiso extenso de tejido (OR: 73.50; 9.38 – 6 576.19), la susceptibilidad a infección (OR: 23.92; 8.41 – 68.01), la celulitis por encima del tobillo (OR: 10.63; 4.15 – 27.25), el retraso diagnóstico (OR: 9.00; 3.06 – 26.44), la pérdida de tejidos blandos (OR: 8.27; 3.36 – 20.39), los abscesos plantares (OR: 6.53; 2.66 – 16.02) y la neuropatía diabética (OR: 2.37; 1.04 – 5.44) se asociaron significativamente a la amputación en pacientes con pie diabético (20). En Perú, en la ciudad de Lima, en el Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz”, un estudio realizado por Nicho y col, identificaron que la edad de mayor a 74 años (OR: 3.81; 2.10 – 6.90), el sexo masculino (OR: 2.46; 1.22 – 4.97), el tiempo de DM de 10 a más años (OR: 3.21; 1.58 – 6.51), el nivel de glicemia mayor o igual de 110 mg/dl (OR: 3.68; 2.06 – 6.60) y la clasificación de Wagner mayor o igual de grado III (OR: 5.62; 3.08 – 10.28), se asociaron significativamente a la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (5). Un estudio realizado por Vidal en el Hospital de EsSalud "Alberto Sabogal Sologuren", Lima - Perú, encontró que el grado de lesión Wagner IV (OR: 8.00; 3.12 – 20.53) y la ausencia de pulso a nivel tibial posterior y pedio (OR: 7.79; 3.07 - 19.80) se asociaron significativamente con la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (1). En Perú, en la ciudad de Lima, en el Hospital Nacional Dos de Mayo, un estudio realizado por Acuña, identificó que la enfermedad vascular periférica (OR: 9.46; 4.68 – 19.10), la HbA1c mayor de 8% (OR: 5.94; 2.87 – 12.30), el grado de lesión del pie diabético, según la escala de Wagner IV (OR: 31.90; 12.80 – 79.51), la retinopatía diabética (OR: 4.38; 1.77 – 10.84), se asociaron significativamente a la amputación en pacientes con pie diabético (21). 7 En la ciudad de Cajamarca – Perú, un estudio realizado por Vásquez en el Hospital Regional Docente de Cajamarca, identificó que la edad de mayor a 59 años (OR: 4.60; 2.12 – 9.98), el sexo masculino (OR: 2.06; 1.09 – 3.91), la procedencia rural (OR: 1.96; 1.04 – 3.72), la hipertensión arterial (OR: 5.62; 2.78 – 11.34) y el tabaquismo (OR: 4.33; 2.23 – 8.40) fueron factores de riesgo de amputación mayor en pacientes con pie diabético. (22) Un estudio realizado por Arana en el Hospital Belén de Trujillo, Trujillo – Perú; encontró que la infección (OR: 6.60; 2.12 – 20.54), la leucocitosis mayor de 11000 células/uL (OR: 3.70; 1.43 – 9.54) se asociaron significativamente con la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (23). En la ciudad de Trujillo - Perú, en el Hospital de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray, un estudio llevado a cabo por Esquivel, encontró que el tiempo de evolución de la DM 2 mayor de 10 años (OR: 6.40; 2.80 – 14.40), el mal control de glicemia (OR: 3.66; 1.64 – 8.14), la hipertensión arterial (OR: 7.05; 2.85 – 17.40) y la dislipidemia (OR: 2.12; 1.02 – 4.44) fueron factores de riesgo de amputación mayor en pacientes con pie diabético (24). El tratamiento de estas lesiones complicadas relacionadas al pie diabético en los hospitales se asocia a altos costos sociales y económicos. Asimismo, los grupos sanitarios relacionados en la atención óptima de estos pacientes son multidisciplinarios (emergenciólogos, cirujanos vasculares y/o generales, endocrinólogos, radiólogos, fisioterapeutas, enfermeros, etc.) (25). El manejo multidisciplinario del pie diabético posee indicadores más favorables como: una baja tasa de amputación mayor y menor, escasa recidiva, y un alto porcentaje de pacientes con cicatrización de la lesión, lo que contribuye a la 8 recuperación de la extremidad. Además, permite un menor tiempo en la recuperación de los niveles de glucosa, reducción de la estancia hospitalaria y costo económico (26). 9 II PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 2.1 Planteamiento del problema: El porcentaje de casos existentes de DM en todo el mundo se ha establecido en 2,8% para el año 2000 proyectándose al 4,4% para el año 2030, constituyéndose en un serio problema de Salud Pública (25). La DM es ahora una epidemia y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), hacia el año 1980 se registraron 108 millones de personas y en el año 2014 se registraron 422 millones de personas (27). Además, según la OMS estimó que el número de pacientes con DM en el año 2017 fue cercano a 425 millones, de tal manera que también se incrementó la cantidad de complicaciones relacionadas con la DM (28). La Fundación Internacional de Diabetes nos indica que la prevalencia de DM ha ido incrementándose globalmente, dicha fundación estimó que 537 millones de adultos entre 20 y 79 años en todo el mundo vivieron con DM en el año 2021 (29). La DM se caracteriza por presentar complicaciones crónicas, las cuales afectan a muchos sistemas a nivel micro o macrovascular. A nivel microvascular, hay daño retiniano que conduce a la pérdida visual progresiva, además se presenta la neuropatía periférica que causa dolor y desensibilización de las extremidades la cual es un factor que puede conducir al desarrollo del pie diabético; y también la afectación renal que con el tiempo puede llevar a los pacientes diabéticos a la realización de diálisis (30). A nivel macrovascular se afecta la circulación de las arterias coronarias, la vasculatura arterial cerebral y la circulación arterial a nivel 10 periférica principalmente de las extremidades inferiores, siendo esta última el otro componente para el desarrollo del pie diabético (30). Se estima que la prevalencia del pie diabético a nivel mundial es aproximadamente del 6%, y sus complicaciones (como lesiones y amputaciones) afectan a 131 millones de individuos, lo que equivale al 1.77% de la población mundial (3, 31). Se informa que cada 20 segundos, se efectúa una amputación de una extremidad inferior por pie diabético. Además, el peligro de padecer una amputación en la extremidad inferior en un individuo con diabetes es 23 veces mayor al de la población general que no padece dicho trastorno (3). Dentro de las complicaciones, las lesiones y la amputación de las extremidades inferiores por pie diabético representan la principal causa de discapacidad, costos y mortalidad para las personas con DM (1). Se calcula que el 20% del internamiento hospitalario asociadas a DM son consecuencia de lesiones e infecciones en el pie, y se estima que se podrían prevenir el 50% de las amputaciones (1). De esta manera, debe ser prioritario estandarizar de manera multidisciplinaria el proceso de diagnóstico y tratamiento del pie diabético, con el objetivo de reducir el número de ingresos en urgencias, la cantidad de amputaciones, la estancia hospitalaria, adherirse a las guías de práctica clínica y que el proceso sea costo / efectivo (21). Este estudio nos brinda la oportunidad de profundizar el análisis de los factores relacionados con la amputación en pacientes con pie diabético en nuestro entorno, dado que actualmente existe escasa información 11 exhaustiva sobre este tema. Con el propósito de prevenir o disminuir el riesgo de amputación, mortalidad y el elevado costo sanitario que implica el manejo del paciente con pie diabético, a través de la prevención, educación e identificación de los factores asociados con la amputación del pie diabético, dado que algunos de los factores relacionados son prevenibles, detectables y tienen la capacidad de ser manejados de forma oportuna (21). ¿Son el tiempo de DM mayor de 10 años, la duración de la lesión del pie mayor de un mes, el mal control de glicemia, la leucocitosis mayor de 11000 células/µL, el nivel de ausencia de pulso arterial en miembros inferiores, el grado de lesión según clasificación de Wagner, la hipertensión arterial, y el tratamiento con insulina, factores asociados a amputación de pie diabético? 2.2 Justificación El tema de esta investigación se consideró importante debido al aumento a nivel nacional como mundial en el número de casos nuevos de DM tipo 2 y sus complicaciones. El pie diabético constituye una de las complicaciones crónicas más severas de la DM tipo 2, está asociado a un alto porcentaje de amputaciones no traumáticas a nivel global y por lo tanto se convierte en una entidad que conduce a una discapacidad permanente. Así mismo, la enfermedad afecta severamente en el bienestar, y conlleva un mayor costo para los servicios de salud y el paciente. El presente trabajo de investigación aporta información que nos permite establecer la asociación de los factores para la amputación de pie diabético 12 en DM tipo 2, debido a que algunos de los factores asociados son prevenibles, identificables y con posibilidad de ser manejados de manera oportuna; esto conllevaría a un adecuado manejo de los pacientes con pie diabético, con el fin de prevenir o disminuir la tasa de amputación en pie diabético y de esta manera brindar una óptima atención y calidad de vida a dichos pacientes. 2.3. Objetivos: Objetivo general: Determinar si el tiempo de DM mayor de 10 años, la duración de la lesión del pie mayor de un mes, el mal control de glicemia, la leucocitosis mayor de 11000 células/µL, el nivel de ausencia de pulso arterial en miembros inferiores, el grado de lesión según clasificación de Wagner, la hipertensión arterial, y el tratamiento con insulina, son factores asociados a amputación de pie diabético. Objetivos específicos: 1. Determinar la frecuencia de factores clínicos y de laboratorio en los pacientes con pie diabético amputado. 2. Determinar la frecuencia de factores clínicos y de laboratorio en los pacientes con pie diabético no amputado. 3. Comparar la frecuencia de pacientes con factores clínicos y de laboratorio en los pacientes con pie diabético amputado y no amputado. 4. Ajustar mediante análisis multivariado los factores independientes, que se asocian con el pie diabético amputado. 13 III. METODOLOGÍA 3.1 Diseño de estudio: Estudio observacional de tipo casos y controles. Expuestos (Con factores clínicos y de laboratorio) No Expuestos (Sin factores clínicos y de laboratorio) Expuestos (Con factores clínicos y de laboratorio) No Expuestos (Sin factores clínicos y de laboratorio) LÍNEA DEL TIEMPO Dirección de investigación Casos (Amputados) Controles (No Amputados) Población (Pacientes con pie diabético) 14 3.2 Población: La población de estudio estuvo conformada por adultos de ambos sexos con diagnósticos de pie diabético (DM tipo 2) ingresados en el Servicio de Medicina del Hospital de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray entre enero del 2018 a diciembre del 2022. Criterios de Selección Criterios de inclusión • Los casos correspondieron a pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de pie diabético amputado en el transcurso de enero del 2018 a diciembre del 2022 en el HVLE (1). • Los controles correspondieron a pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de pie diabético no amputados en el transcurso de enero del 2018 a diciembre del 2022 en el HVLE (1). Criterios de exclusión: • Pacientes con diagnóstico de DM tipo 1. • Pacientes diabéticos con amputación previa. • Pacientes diabéticos con amputación traumática. • Pacientes con pie diabético con datos incompletos. En la selección de casos y controles se aplicaron los criterios de exclusión. 3.3 Muestra, muestreo Unidad de Análisis Se refiere a cada individuo que presentó el diagnóstico de pie diabético; de quien se recabó la información, dado que esta investigación es un estudio 15 retrospectivo de tipo casos y controles, la información obtenida se extrajo de las historias clínicas de cada individuo. Tamaño muestral En este estudio se empleó la fórmula que corresponde al tamaño de la muestra según el tipo de estudio (32). Muestra preliminar n´= [𝑍1− 𝛼 2 ∗√(𝑟+1)𝑃(1−𝑃)+𝑍1−𝛽√𝑟𝑃1(1−𝑃1)+𝑃2(1−𝑃2)] 2 𝑟 (𝑝1−𝑝2)2 Donde: Z 1-α/2 = 1.96 Coeficiente de confiabilidad del 95 % Z 1-β = 1.2816 Para un poder de prueba del 90 % P = (P1 + rP2)/(r+1) = 0.789 Proporción ponderada P1 = 0.881 Proporción de adultos con tiempo de diabetes mellitus con 10 o más años en el grupo de casos (5) P2 = 0.697 Proporción de adultos con tiempo de diabetes mellitus con 10 o más años en el grupo de controles (5) r = 1 El número de controles por caso Luego: n´ = [1.96√2∗0.789(1−0.789)+1.2816√0.881(1−0.881)+0.697(1−0.697)] 2 1∗ (0.881−0.697)2 16 n´ = 102 adultos con pie diabético amputado Corrección de Yates: n = 𝑛´ 4 * [1 + √1 + 2 (𝑟+1) 𝑛´∗𝑟∗ |𝑃2−𝑃1| ] 2 Luego: n = 102 4 * [1 + √1 + 2 (2) 102∗1∗ 0.184 ] 2 n = 112 adultos con pie diabético amputado La muestra total del estudio estuvo conformada por 224 adultos de ambos sexos diagnosticados con pie diabético, 112 adultos con pie diabético amputados durante su hospitalización (casos) y 112 adultos con pie diabético no amputados durante su hospitalización (controles). Las historias clínicas seleccionadas para la muestra se eligieron según el grupo al que pertenecieron. De 126 casos se seleccionaron 112 casos de manera aleatoria simple (mediante la función de números aleatorios del paquete estadístico IBM SPSS Statistics V.27), los casos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Los controles se seleccionaron uno por caso considerando los siguientes criterios de emparejamiento: sexo y edad que correspondió ± 5 años según el caso correspondiente. 3.4 Operacionalización de variables: Variables y escalas de medición: • Variable resultado: amputación del miembro inferior por pie diabético cuya unidad de medida fue amputados y no amputados. • Variables exposición: los factores establecidos anteriormente como asociados a la amputación del pie diabético. 17 Variable Tipo Escala de medida Registro Exposición Tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años Cualitativa Ordinal Si / No Duración de la lesión del pie mayor de un mes Cualitativa Ordinal Si / No Mal control de glicemia Cualitativa Ordinal Si: glicemia > 200 mg/dL No: glicemia < 126 mg/dL Leucocitosis mayor de 11000 células/µL Cualitativa Ordinal Si / No Nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores Cualitativa Nominal Si: a nivel femoral, a nivel poplíteo, a nivel tibial posterior, a nivel pedio No: presencia de pulso en todos los niveles Grado de lesión según Clasificación de Wagner Cualitativa Ordinal Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Hipertensión arterial Cualitativa Nominal Si No Tratamiento con insulina Cualitativa Nominal Si No Resultado Amputación del miembro inferior por pie diabético Cualitativa Nominal Si No 18 Intervinientes Edad Cuantitativa De razón años Sexo Cualitativa Nominal Masculino, Femenino Grado de instrucción Cualitativa Ordinal Sin estudios, Primaria, Secundaria, Superior Área de residencia Cualitativa Nominal Urbana, Rural 1. Diabetes mellitus tipo 2: pacientes quienes presentan HbA1c mayor de 6.5% o glucosa en plasma a las 2 horas superior a 200 mg/100 ml en un examen oral de tolerancia a la glucosa o síntomas de diabetes más glucosa en plasma al azar superior a 200 mg/100 ml ó glucosa en plasma en abstinencia de alimentos al despertar mayor a 126 mg/100 ml (4, 33). 2. Pie diabético: alteraciones clínicas de etiología neuropática inducidas por hiperglucemia persistente (puede o no puede haber isquemia) y desencadenantes traumáticos previos, que conlleva a lesiones en el pie (1, 34). 3. Amputación: procedimiento que extirpa parte o la totalidad de un miembro en huesos o articulaciones (28, 35). 4. El tiempo de DM mayor de 10 años: fue medido en años y luego se clasificó en menor o igual de 10 años y mayor de 10 años (1). 5. Duración de la lesión del pie mayor de un mes: se consideró el tiempo de aparición de la lesión del pie en meses, registrado al momento del ingreso del paciente al Servicio de Medicina del HVLE y luego se clasificó en mayor de 1 mes y menor o igual de 1 mes (17). 19 6. Mal control de glicemia: se midió en mg/dl y luego se clasificó en controlada, si la glicemia se encontró en menos de 126 mg/dl, parcialmente controlada en el intervalo de 126 a 200 mg/dl; y mal controlada más de 200 mg/dl (1); dicha glicemia fue medida en el momento de ingreso al Servicio de Medicina del HVLE de aquellos pacientes que ingresaron por Consultorio Externo; los pacientes que ingresaron por Emergencia se consideró la primera glicemia. 7. Leucocitosis mayor de 11000 células/µL: se midió en células/uL, la leucocitosis se consideró el medido al momento de ingreso del paciente diabético al servicio de Medicina del HVLE de aquellos pacientes que ingresaron por Consultorio Externo; los pacientes que ingresaron por Emergencia se consideró la primera leucocitosis, se agrupó en menor o igual de 11000 células/µL y mayor de 11000 células/µL (13,23, 36). 8. Nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores: se consideró pulso ausente a nivel femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio (1). 9. El grado de lesión según Clasificación de Wagner: Grado 0: “pie en riesgo”, pie con ciertos grados de deformidades óseas y neuropatía. Grado I: no compromete el tejido celular subcutáneo (Úlcera superficial). Grado II: compromete el tendón, y/o cápsula (Úlcera profunda no complicada). Grado III: con características infecciosas, abscesos u osteomielitis (Úlcera profunda complicada). Grado IV: gangrena necrotizante establecida (talón, antepié o digital). Grado V: gangrena profusa (13, 37). 10. Hipertensión arterial: en pacientes diabéticos se asumió presión arterial elevada cuando la presión sistólica humeral mayor o igual a 130 mmHg y/o 20 presión diastólica mayor o igual a 80 mmHg como media de al menos 2 determinaciones espaciadas en diferentes días (24). 11. Tratamiento con insulina: se consideró si el paciente diabético se administró cualquier tipo de insulina para su tratamiento de la DM (18). 12. Edad: fue medida en años (5, 22). 13. Sexo: se clasificó como masculino, femenino (5, 14, 22). 14. Grado de instrucción: se clasificó Sin estudios, Primaria, Secundaria, Superior (22). 15. Área de residencia: se clasificó como urbana, rural (22). 3.5 Procedimientos y técnicas Para la recolección de los datos se revisaron las historias clínicas del Servicio correspondiente de los adultos de ambos sexos diagnosticados con pie diabético, dicha información se obtuvo del archivo central del Hospital de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray entre el 1 de enero del 2018 al 31 de diciembre del 2022. Los datos se recopilaron en una ficha de recolección de datos basados en los objetivos señalados. La ficha contiene datos generales, identificación, factores asociados en estudio, factores intervinientes y datos de la variable resultado (Anexo 1). 3.6 Plan de análisis de datos Se usaron para las variables cualitativas frecuencia y porcentaje (tablas cruzadas). Gráficas de barras comparativos. Para las variables cuantitativas media (mediana) y desviación estándar (rango intercuartílico) previa verificación de normalidad. 21 Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para establecer si existe asociación entre los factores señalados y la amputación de miembros inferiores por pie diabético. Hay asociación si p menor de 0,05 este valor de asociación fue estimado por la OR. De ser la OR mayor a 1, el factor propuesto se determinó factor asociado de amputación de pie diabético con un intervalo de confianza del 95%, se calculó la OR tanto crudo como ajustado. Los factores preseleccionados se sometieron al análisis multivariado (regresión logística múltiple) para excluir los factores de confusión y establecer los factores predictores, con el valor del riesgo odds ratio ajustado por variables intervinientes significativas con su intervalo de confianza del 95%. Este modelo de regresión logística nos ayudó a predecir en base a los factores determinados y con una probabilidad si un próximo paciente con pie diabético será o no será amputado (38). Para el procesamiento de los datos se empleó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics V.27. 3.7 Consideraciones éticas Esta investigación se llevó a cabo acorde a los principios éticos considerados en el Informe Belmont: Respeto a las Personas, Beneficencia y Justicia (39). Así mismo las siguientes pautas de los principios éticos de CIOMS: - Pauta 1: Validez científica y sustento ético en las investigaciones biomédicas que involucra a personas: fundamentado en el anhelo de encontrar nuevas maneras de favorecer el bienestar de los seres humanos (40). - Pauta 12: Protección de la Confidencialidad: se garantizó la privacidad de los datos de investigación en seres humanos (40). 22 - Pauta 15: se realizó todos los empeños necesarios para asegurar que la investigación en poblaciones y comunidades de escasos recursos sea: La investigación corresponde a las necesidades de salud de las comunidades o poblaciones en las que se lleva a cabo; y Todo conocimiento adquirido estará dispuesto para beneficio de la comunidad o población (40). 23 IV RESULTADOS Las características sociodemográficas y clínicas de la población total estudiada y de acuerdo con la presencia (casos) o ausencia (controles) de amputación del pie diabético se muestran en las Tablas N° 1 y N° 2. El sexo masculino fue prevalente tanto en la población total, en el grupo de casos y en los controles con el 71.4% del total de pacientes en cada grupo. La edad media, fue mayor en los casos (65.2 ± 10,2 años, rango 32 a 89 años) en comparación con los controles (64.2 ± 10,2 años, rango 37 a 90 años). El grado de instrucción superior fue prevalente en los casos (38.4%) y en los controles (39.3%), adicionalmente todos los pacientes tuvieron algún grado de instrucción. La procedencia o área de residencia fue mayoritariamente urbana, en la población total, en los casos (93,8 %) y en los controles (95,5 %). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en las características sociodemográficas entre los casos y los controles (Tabla N° 02). En esta tabla N° 3, se realizó el análisis bivariado de las características clínicas (relacionadas a la enfermedad y resultados de laboratorio) entre los casos y los controles. Encontrando que el antecedente de tiempo de DM mayor de 10 años (p menor de 0.001; OR: 8.53; IC 95% 4.03 – 18.02), la duración de la lesión del pie mayor de un mes (p menor de 0.001; OR: 11.54; IC 95% 6.18 – 21.58), el mal control de glicemia (p menor de 0.001; OR: 20.76; IC 95% 9.88 – 43.62), la leucocitosis mayor de 11000 células/uL (p menor de 0.001; OR: 14.19; IC 95% 7.46 – 27.00), la ausencia de alguno de los pulsos arteriales en la extremidad inferior (p menor de 0.001; OR: 6.42; IC 95 % 2.63 – 15.67), el mayor grado de lesión según la clasificación de Wagner (p menor de 0.001; OR: 51.84; IC 95% 11.84 – 227.01), el antecedente de HTA (p menor de 0.001; OR: 7.08; IC 95% 3.87 – 12.96) y la necesidad de tratarse con insulina (p menor de 0.001, OR: 3.67; IC 95% 24 2.11 – 6.38 ) fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con pie diabético que fueron amputados en comparación con los no amputados. La amputación del pie diabético predominante fue la amputación supracondílea en un 67.8%; se presentó la amputación mayor en un 81.2%, la amputación izquierda (56.2%) y la amputación derecha (43.8%). En la tabla N° 4, se realizó el análisis multivariado de las variables que fueron significativas en el análisis bivariado. Los resultados evidencian que el tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años, la duración de la lesión del pie mayor de un mes, el nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores y el tratamiento con insulina no se asociaron al resultado de pie diabético amputado. Mientras que el mal control de la glicemia mayor de 200 mg/dL (p menor de 0.001), la leucocitosis mayor de 11,000 células/uL (p = 0.047), la clasificación de Wagner del pie diabético grados IV (p menor de 0.001) y el antecedente de HTA (p = 0.001) estuvieron asociados al pie diabético amputado. En la Tabla N° 5, eliminando las variables no significativas en la ecuación de regresión logística múltiple se quedó que las siguientes variables se asocian de manera definitiva a amputación de pie diabético: mal control de glicemia mayor de 200 mg/dl, con un valor de p 0.000, (OR ajustado: 93.26, IC 95%: 14.87 – 584.90); Leucocitosis mayor de 11000 células/uL, con un valor de p 0.002, (OR ajustado: 6.61, IC 95%: 2.05 – 21.26); grado de lesión según clasificación de Wagner IV, con un valor de p 0.000, (OR ajustado: 200.19, IC 95% : 19.88 – 2016.07); hipertensión arterial, con un valor de p 0.000, (OR ajustado: 23.43, IC 95 %: 5.82 – 94.31). 25 Tabla N° 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población estudiada; HVLE 2018 – 2022 Población total (N° = 224) Características N° % Sexo Masculino 160 (71.4) Femenino 64 (28.6) Edad en años (media ± DE) – Casos / Controles 65.2 ± 10.2 / 64.2 ± 10.2 Grado de instrucción Primaria 55 (24.6) Secundaria 82 (36.6) Superior 87 (38.8) Área de residencia Rural 12 (5.4) Urbana 212 (94.6) Tiempo de Diabetes mellitus Mayor de 10 años 163 (72.8) Menor o igual de 10 años 61 (27.2) Duración de la lesión del pie mayor de un mes Si 115 (51.3) No 109 (48.7) Mal control de glicemia Menor de 126 mg/dL 97 (43.3) 126 – 200 mg/dL 35 (15.6) Mayor de 200 mg/dL 92 (41.1) Leucocitosis mayor de 11000 células/uL Si 111 (49.6) No 113 (50.4) Nivel de ausencia de pulso arterial en miembros inferiores Pulso ausente a nivel femoral y/o poplíteo 12 (5.4) Pulso ausente a nivel tibial posterior 17 (7.6) Pulso ausente a nivel tibial posterior y pedio 70 (31.2) Pulso ausente a nivel pedio 30 (13.4) Ningún pulso ausente 95 (42.4) Grado de lesión (Clasificación de Wagner) Grado II 44 (19.6) Grado III 51 (22.8) Grado IV 111 (49.6) Grado V 18 (8.0) (Continúa) 26 Población total (N° = 224) Característica N° % Hipertensión arterial Si 131 (58.5) No 93 (41.5) Tratamiento con insulina Si 105 (46.9) No 119 (53.1) Amputación (Casos N° = 112) Digital 16 (14.3) Transmetatarsiana 5 (4.5) Infracondílea 15 (13.4) Supracondílea 76 (67.8) Amputación menor 21 (18.8) Amputación mayor 91 (81.2) Amputación derecha 49 (43.8) Amputación izquierda 63 (56.2) Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas del archivo del HVLE DE: desviación estándar. 27 Tabla N° 2: Análisis bivariado de las características sociodemográficas de acuerdo con la presencia (casos) o ausencia (controles) de amputación en el paciente con pie diabético; HVLE 2018 – 2022 Características sociodemográficas Amputación p OR (IC 95%) Sí = 112 No = 112 Frecuencia % Frecuencia % Edad, media ± DE 65.2 ± 10.2 64.2 ± 10.2 0.476 Sexo Masculino 80 71.4% 80 71.4% 1.000 1.0 (0.56 – 1.78) Femenino 32 28.6% 32 28.6% Referencia Grado de instrucción Primaria 29 25.9% 26 23.2% 0.894 1.14 (0.58 – 2.43) Secundaria 40 35.7% 42 37.5% 0.97 (0.53 – 1.78) Superior 43 38.4% 44 39.3% Referencia Área residencia Rural 7 6.2% 5 4.5% 0.553 1.43 (0.44 – 4.64) Urbana 105 93.8% 107 95.5% Referencia Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas del archivo del HVLE DE: desviación estándar. 28 Tabla N° 3: Análisis bivariado de las características clínicas de acuerdo con la presencia (casos) o ausencia (controles) de amputación en el paciente con pie diabético; HVLE 2018 – 2022 Factores clínicos y de laboratorio Amputación p OR (IC 95 %) Sí = 112 No = 112 Frecuencia % Frecuencia % Tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años > 10 102 91.1% 61 54.5% < 0.001 8.53 (4.03 – 18.02) ≤ 10 10 8.9% 51 45.5% Referencia Duración de la lesión del pie mayor de un mes Sí 88 78.6% 27 24.1% < 0.001 11.54 (6.18 – 21.58) No 24 21.4% 85 75.9% Referencia Mal control de glicemia < 126 17 15.2% 80 71.4% < 0.001 Referencia 126 – 200 20 17.9% 15 13.4% 6.27 (2.68 – 14.68) > 200 75 66.9% 17 15.2% 20.76 (9.88 – 43.62) Leucocitosis mayor de 11000 células/uL Sí 88 78.6% 23 20.5% < 0.001 14.19 (7.46 – 27.00) No 24 21.4% 89 79.5% Referencia Nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores A nivel femoral y/o poplíteo 10 8.9% 2 1.8% < 0.001 21.39 (4.31 – 106.21) A nivel tibial posterior 11 9.8 % 6 5.4% 7.84 (2.60 – 24.02) A nivel tibial posterior y pedio 55 49.1 % 15 13.4% 15.69 (7.28 – 33.80) A nivel pedio 18 16.1% 12 10.7% 6.42 (2.63 – 15.67) Ningún pulso ausente 18 16.1% 77 68.7% Referencia Grado de lesión según Clasificación de Wagner Grado II 2 1.8% 42 37.5% < 0.001 Referencia Grado III 13 11.6% 38 33.9% 7.18 (1.52 – 33.92) Grado IV 79 70.5% 32 28.6% 51.84 (11.84 – 227.01) Grado V 18 16.1% 0 0.00% No es posible HTA Sí 90 80.4% 41 36.6% < 0.001 7.08 (3.87 – 12.96) No 22 19.6% 71 63.4% Referencia Tratamiento insulina Sí 70 62.5% 35 31.3% < 0.001 3.67 (2.11 – 6.38) No 42 37.5% 77 68.7% Referencia Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas del archivo del HVLE Prueba x2 de Pearson, p < 0.05 significativo OR (IC 95%): Odds rati con su intervalo de confianza del 95 % 29 Tabla N° 4: Análisis multivariado de los factores independientes que se asociaron con el pie diabético amputado, HVLE 2018 – 2022 Factores clínicos y de laboratorio B Error están dar Wald gl p Exp (B) 95 % IC. para EXP (B) Inferior Superior Tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años 1.023 0.863 1.405 1 0.236 2.782 0.512 15.111 Duración de la lesión del pie mayor de un mes 1.078 0.675 2.553 1 0.110 2.939 0.783 11.024 Mal control de glicemia 12.530 2 0.002 Parcialmente controlada de 126 a 200 1.491 0.926 2.594 1 0.107 4.442 0.724 27.257 Mal control de glicemia mayor de 200 3.896 1.101 12.529 1 0.000 49.202 5.690 425.474 Leucocitosis mayor de 11000 células/uL 1.470 0.741 3.932 1 0.047 4.347 1.017 18.582 Nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores 5.808 4 0.214 A nivel femoral y/o poplíteo 3.035 1.910 2.524 1 0.112 20.793 0.492 878.645 A nivel tibial posterior 0.911 1.329 0.470 1 0.493 2.487 0.184 33.618 A nivel tibial posterior y pedio 1.499 0.795 3.557 1 0.059 4.478 0.943 21.267 A nivel pedio 1.521 1.093 1.936 1 0.164 4.577 0.537 39.011 Grado de lesión según clasificación Wagner 15.670 3 0.001 Grado III 2.098 1.323 2.513 1 0.113 8.149 0.609 109.056 Grado IV 4.665 1.326 12.374 1 0.000 106.126 7.890 1427.443 Grado V 22.845 8084. 824 0.000 1 0.998 8346006346.830 0.000 HTA 2.625 0.824 10.161 1 0.001 13.808 2.749 69.369 Tratamiento insulina 1.018 0.686 2.199 1 0.138 2.765 0.721 10.618 Constante - 10.327 1.877 30.258 1 0.000 0.000 Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas del archivo del HVLE 30 Tabla N° 5: Ajuste mediante análisis multivariado los factores independientes, que se asocian con el pie diabético amputado, HVLE 2018 – 2022 Factores clínicos y de laboratorio B Error estándar Wald gl p Exp(B) 95 % IC. para EXP (B) Inferior Superior Mal control de glicemia 24.051 2 0.000 Parcialmente controlada de 126 a 200 2.544 0.781 10.614 1 0.001 12.730 2.755 58.818 Mal control de glicemia mayor de 200 4.535 0.937 23.439 1 0.000 93.257 14.869 584.900 Leucocitosis Mayor de 11000 células/uL 1.888 0.597 10.017 1 0.002 6.605 2.052 21.264 Grado de lesión según Clasificación de Wagner 24.926 3 0.000 Grado III 2.178 1.072 4.129 1 0.042 8.826 1.080 72.107 Grado IV 5.299 1.178 20.223 1 0.000 200.192 19.879 2016.073 Grado V 24.366 8072.934 0.000 1 0.998 38208283150.748 0.000 HTA 3.154 0.710 19.713 1 0.000 23.434 5.823 94.307 Constante - 9.060 1.580 32.884 1 0.000 0.000 Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas del archivo del HVLE 31 V DISCUSIÓN El pie diabético es una de las complicaciones crónicas serias de la DM tipo 2, constituye la principal causa de amputación no traumática en miembros inferiores provocando una discapacidad permanente (5). El pie diabético al ser un problema médico, social y económico se constituye en un problema de Salud Pública (8) En la población de estudio predominó el sexo masculino, siendo la edad media en los casos de 65.2 (DE: ± 10.2) y en los controles de 64.2 (DE: ± 10.2) , no hubo participantes sin estudios, siendo el mayor porcentaje en el grado de instrucción: superior (38.8%), esto podría deberse a que el estudio se realizó en un hospital perteneciente a EsSalud donde los pacientes tienen un trabajo formal, muchos de los cuales poseen grado de instrucción superior. En nuestro estudio, la mayoría de los participantes residen en el área urbana (94.6%), esto puede deberse a que los pacientes del área rural tienen dificultades para acceder a un hospital de la ciudad por la localización geográfica y sus principios culturales (22). En relación a las variables sociodemográficas edad, sexo, grado de instrucción, área de residencia como variables intervinientes respecto a la amputación del miembro inferior en pacientes diabéticos no se evidenció diferencias estadísticamente significativas de estas variables con la amputación del miembro inferior, estos hallazgos no coinciden con lo descrito por Nicho y col, en Perú, quienes identificaron que la edad de mayor a 74 años (OR: 3.81, IC 95%: 2.10 – 6.90) y el sexo masculino (OR: 2.46, IC 95%: 1.22 – 4.97) se asociaron significativamente a la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (5); en el estudio realizado por Kogani y col, en Irán, demostraron que el sexo femenino (OR: 8.66, IC 95 %: 2.68 – 27.91) se asoció a la amputación en pacientes con pie diabético (14); en el estudio llevado a cabo por Vásquez, en Perú, identificó que la edad mayor a 59 años (OR: 4.60, IC 95%: 2.12 – 9.98), el sexo masculino (OR: 2.06, IC 32 95%: 1.09 – 3.91), la procedencia rural (OR: 1.96, IC 95%: 1.04 – 3.72) se asociaron significativamente a la amputación mayor en pacientes con pie diabético (22); además en el estudio realizado por Alrashed y col, en Arabia Saudita, hallaron que los pacientes diabéticos con bajo nivel de educación tuvieron 3.98 veces la probabilidad de tener complicaciones del pie (lesión, infección y amputación) comparado con los pacientes diabéticos con alto nivel de educación (RR: 3.98, IC 95%: 1.4 - 9.7) (15) En nuestro estudio los pacientes diabéticos con tiempo de DM mayor de 10 años tuvieron 8.53 veces la probabilidad de presentar amputación del miembro inferior en comparación con los diabéticos con tiempo de DM menor a 10 años (OR: 8.53, IC 95%: 4.03 – 18.02). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Trujillo – Perú por Esquivel, el cual mostró que el tiempo de evolución de la DM mayor de 10 años fue factor asociado a la amputación mayor en pacientes con pie diabético (OR: 6.40, IC 95%: 2.80 – 14.40) (24). Nuestros resultados fueron mayores de los hallados en el estudio realizado en la ciudad de Lima – Perú por Nicho y colaboradores quienes demostraron que el tiempo de DM de 10 a más años se asoció a la amputación de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (OR: 3.21, IC 95%: 1.58 – 6.51) (5). Estos resultados pueden ser explicados debido a que a mayor tiempo de evolución de la DM mayor es la probabilidad de presentar complicaciones crónicas macroangiopáticas, así como microangiopáticas, entre ellas el pie diabético (30). En el presente estudio los pacientes diabéticos con duración de lesiones del pie mayor de un mes tuvieron 11.54 veces la probabilidad de tener amputación del miembro inferior en comparación con los diabéticos con duración de la lesión de pie menor o igual a un mes (OR: 11.54, IC 95%: 6.18 – 21.58). Nuestros resultados fueron similares a los hallados en el estudio llevado a cabo en Nigeria por Ugwu y colaboradores, quienes demostraron que la duración de la lesión del pie 33 mayor de un mes fue factor asociado a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 10.30, IC 95%: 4.06 – 26.13) (17). Estos hallazgos pueden ser explicados debido a que al transcurrir mayor tiempo de duración en meses desde el inicio de la lesión del pie en pacientes diabéticos se incrementa la probabilidad de la infección de la herida con posterior resultado de necrosis tisular aumentando el riesgo de amputación del miembro inferior (17). En nuestro estudio los pacientes diabéticos con mal control de glicemia (glucosa mayor de 200 mg/dl) tuvieron 20.76 veces la probabilidad de tener amputación del miembro inferior en comparación con los diabéticos con glucosa menor de 126 mg/dl (OR: 20.76, IC 95%: 9.88 – 43.62). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Sao Paulo – Brasil por Antar y colaboradores, quienes determinaron que la glucosa mayor de 200 mg/dl fue factor asociado a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 6.11, IC95 %: 1.65 – 22.64) (19). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Trujillo – Perú por Esquivel, quien demostró que el mal control de glicemia fue factor asociado de amputación mayor en pacientes con pie diabético (OR: 3.66, IC 95%: 1.64 – 8.14) (24). Estos resultados pueden deberse a que la hiperglicemia crónica es un agente causal importante en la patogénesis de complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares de la diabetes, entre ellos el pie diabético (4). La hiperglicemia crónica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la neuropatía diabética (aumento de glucosa, fructosa en nervio, aumento de patología capilar, interviene en la resistencia vascular endoneural) (41); es decir, la hiperglicemia sostenida potencia la vía de aumento en el sorbitol en el nervio por glucosilación proteica no enzimática provocando un aumento de mioinositol en nervio y alteración de la ATPasa Na/K del nervio con la consecuente degeneración neuronal y la disminución de la velocidad de conducción del 34 nervio, asimismo la hiperglicemia sostenida provoca resistencia vascular endoneural, disminuyendo el flujo sanguíneo del nervio ocasionando hipoxia endoneural, lo que predispone a un mayor riesgo de neuropatía diabética (41). En el presente estudio los pacientes diabéticos con leucocitosis mayor de 11000 células/uL presentaron 14.19 veces la probabilidad de tener amputación del miembro inferior en comparación con los diabéticos con leucocitosis menor o igual de 11000 células/uL (OR: 14.19, IC 95%: 7.46 – 27.00). Estos resultados fueron mayores a los reportados en el estudio realizado en la ciudad de Trujillo – Perú por Arana, quien determinó que la leucocitosis mayor de 11000 células/uL se asoció a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 3.70, IC 95%: 1.43 – 9.54) (23). Estos resultados fueron mayores a los hallados en el estudio llevado a cabo en Taiwan por Sun y colaboradores, los cuales determinaron que la leucocitosis mayor de 11000 células/uL se asoció a la amputación de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (OR: 1.15, IC 95%: 1.11 – 1.19). (13). Estos resultados se pueden explicar debido a que el elevado aumento de conteo de leucocitos puede reflejar respuestas tanto de la inflamación como de la infección. La infección ha sido reportada por otros investigadores como importante factor de riesgo para amputación del miembro inferior en pacientes con pie diabético. Además, tanto la inflamación como la infección han sido considerados como posibles factores agravantes de ateroesclerosis, el cual juega un rol en la ocurrencia de enfermedad vascular periférica (13, 41). En nuestro estudio los pacientes diabéticos con pulso ausente a nivel tibial posterior y pedio tuvieron 15.69 veces la probabilidad de presentar amputación de miembro inferior en comparación con los diabéticos que presentaron ningún pulso ausente (OR: 15.69, IC 95%: 7.28 – 33.80). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Lima – Perú por Vidal – Domínguez quien halló que la ausencia 35 de pulso a nivel tibial posterior y pedio se asoció con la pérdida de la extremidad inferior en pacientes con pie diabético (OR: 7.79, IC 95%: 3.07 – 19.80) (1). Nuestros resultados fueron menores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Guayaquil – Ecuador por Cambal y Parrales quienes demostraron que la ausencia de pulsos se asoció a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 126.00, IC 95 %: 15.84 – 1002.44) (20). Estos resultados pueden ser explicados debido a que en la literatura se registra que el nivel de ausencia de pulso arterial refleja la gravedad de la enfermedad arterial periférica y dicho nivel guarda relación con el nivel de amputación (1) En el presente estudio los pacientes diabéticos con grado de lesión según clasificación de Wagner IV tuvieron 51.84 veces la probabilidad de sufrir amputación de algún miembro inferior por pie diabético (OR: 51.84, IC 95%: 11.84 – 227.01). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Lima – Perú por Acuña, quien demostró que el grado de lesión del pie diabético según escala de Wagner IV se asoció significativamente a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 31.90, IC 95%: 12.80 – 79.51) (21). Nuestros resultados fueron mayores a lo hallado en el estudio realizado en la ciudad de Lima – Perú por Vidal – Domínguez quien determinó que el grado de lesión Wagner IV se asoció con la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 8.00, IC 95%: 3.12 – 20.53) (1). Estos resultados pueden ser explicados debido a que mayor compromiso tisular (osteomielitis, abscesos, gangrena) que presenta el pie diabético mayor es la probabilidad de amputación (1). En este estudio no se pudo establecer el OR del grado de lesión según clasificación de Wagner grado V debido a que ningún diabético del grupo control presentó pie diabético Wagner grado V. En nuestro estudio los pacientes diabéticos con hipertensión arterial tuvieron 7.08 veces la probabilidad de tener amputación de miembro inferior en comparación con los diabéticos sin hipertensión arterial (OR: 7.08, IC 95%: 3.87 – 12.96). 36 Nuestros resultados fueron similares a los hallados en el estudio llevado a cabo en la ciudad de Trujillo – Perú por Esquivel, el cual mostró que la hipertensión arterial se asoció significativamente a la amputación mayor en pacientes con pie diabético (OR: 7.05, IC 95%: 2.85 – 17.40) (24). Nuestros resultados fueron mayores a los encontrados en el estudio realizado en la ciudad de Cajamarca – Perú por Vásquez, quien demostró que la hipertensión arterial (OR: 5.62, IC 95%: 2.78 – 11.34) se asoció a la amputación mayor en pacientes con pie diabético (22). Estos hallazgos pueden deberse a que la hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la ateroesclerosis (depósito de lípidos, calcio y colesterol en capa media e íntima de vasos mayores, fragmentación de la capa basal y aparición de tejido conectivo en la periferia de vasos pequeños) (41). La ateroesclerosis es un mecanismo fisiopatológico que interviene en la formación del pie diabético y su amputación, esta debe ser considerada una enfermedad inflamatoria ya que libera especies reactivas de oxígeno, los cuales determinan un estado proinflamatorio por activación directa de la expresión de la molécula de adhesión leucocitaria y además hay disminución de la disponibilidad de óxido nítrico, todo esto conlleva a una progresión de la ateroesclerosis (24). En el presente estudio, los pacientes diabéticos con tratamiento con insulina tuvieron 3.67 veces la probabilidad de tener amputación de algún miembro inferior en comparación con los diabéticos sin tratamiento con insulina (OR: 3.67, IC 95%: 2.11 – 6.38). Nuestros resultados fueron menores a los hallados en el estudio realizado en la ciudad de San José – Costa Rica por Laclé y Valero, quienes determinaron que el tratamiento con insulina estuvo asociado a la amputación en pacientes con pie diabético (OR: 16.79, IC 95%: 3.87 – 72.9) (18). Estos resultados pueden ser explicados debido a que es conocido que después de 10 años de progresión de la DM muchos pacientes necesitan terapia con insulina y que cuantos más años de progresión de la enfermedad, mayor probabilidad de 37 uso de insulina (18), además en la DM de larga evolución se desarrolla el déficit relativo de insulina, por lo que se hace necesario en algunos casos dar tratamiento con insulina (4). En el análisis multivariado a través del método de regresión logística condicional múltiple desenmascarando potenciales sesgos, reconoció finalmente como factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético de manera definitiva a las variables: mal control de glicemia, leucocitosis mayor de 11000 células/uL, grado de lesión según clasificación de Wagner e hipertensión arterial. Los factores asociados interaccionan y el efecto de la exposición simultánea a varios de ellos es mayor del que se espera bajo la acción independiente de cada uno (24). Este hecho tiene una importante implicación para la prevención, por lo que la intervención sobre un factor reducirá el riesgo debido al propio factor y a su interacción con otro. Por lo que un manejo adecuado de dichos factores y un abordaje multidisciplinario podría disminuir o evitar la tasa de amputación y conllevar a una mejor calidad de vida de los pacientes (24). En relación a las implicancias para futuros estudios relacionados con esta investigación, sería óptimo valorar el efecto de las variables tomadas en cuenta en este estudio e incluir algunas otras variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio, por lo que se debería modificar la orientación del estudio hacia un enfoque prospectivo donde se pueda interactuar directamente con los pacientes con el objetivo de recopilar los datos de forma más fidedigna, aunque esto requeriría un tiempo más extenso para completar un tamaño muestral apropiado y significativo, además podría ampliarse el alcance incluyendo también otras sedes hospitalarias Dentro de las limitaciones metodológicas halladas en nuestro estudio, teniendo en cuenta que fue un estudio retrospectivo de tipo casos y controles en el que no se realizó un 38 contacto directo con los pacientes para recopilar la información de las variables en estudio, sino que se extrajo a partir de la revisión de las historias clínicas, se pudo incurrir en el sesgo de información si los datos fuesen registrados de manera inadecuada o incompleta. Otra limitación fue que no existe estandarización con el uso de CIE 10 para el diagnóstico de Pie Diabético, por lo que no permitió la búsqueda de la información en el sistema electrónico de las historias clínicas, siendo necesario identificar a los pacientes con diagnóstico de pie diabético en los registros (Registro de ingresos de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del hospital de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray). 39 VI CONCLUSIONES • Los factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético fueron: el tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años, la duración de la lesión del pie mayor de un mes, el mal control de glicemia, la leucocitosis mayor de 11000 células/uL, el nivel de ausencia de pulso arterial en miembros inferiores, el grado de lesión según clasificación de Wagner, la hipertensión arterial y el tratamiento con insulina. • El análisis multivariado reconoció finalmente como factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético de manera definitiva a las variables: mal control de glicemia, leucocitosis mayor de 11000 células/uL, grado de lesión según clasificación de Wagner e hipertensión arterial. 40 VII RECOMENDACIONES • Se debe realizar una historia clínica minuciosa, así como los exámenes de laboratorio pertinentes que permitan identificar factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético, con el fin de un manejo adecuado de estos, que puedan prevenir o reducir la tasa de amputación, asimismo permitan la realización de estudios que incluyen una mayor población muestral. • Se deben llevar a cabo nuevos estudios prospectivos y multicéntricos para corroborar las asociaciones demostradas en nuestra investigación y comprobar si estas pueden generalizarse a toda la población de nuestra localidad. • Realizar investigaciones sobre los microorganismos más comunes en los pacientes con infección de pie diabético en nuestra población, con el fin de proporcionar una cobertura antibiótica apropiada y así establecer un protocolo de tratamiento más adecuado, que reduzcan la cantidad de amputaciones. • Con la identificación de los factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético, los hospitales y el Sistema de Salud en general deben crear programas, unidades del pie diabético que buscan fortalecer los aspectos de prevención, acceso y mejora de la calidad de la atención sanitaria, especialmente la especializada e integrada en equipos multidisciplinarios, con el propósito de prevenir, detectar y tratar de manera oportuna los problemas y complicaciones del pie diabético que permiten prevenir o reducir las amputaciones. • Con la información de los factores asociados a amputación en pacientes con pie diabético de nuestra investigación puede servir de base para el desarrollo de una guía de práctica clínica en el manejo del pie diabético. 41 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vidal – Domínguez G. Factores de riesgo de amputación en el pie diabético. Rev Soc Peru Med Interna.2010;23(4):145-149. 2. Torres – Aparcana HL, Gutiérrez C, Pajuelo – Ramírez J, Pando – Álvarez R, Arbañil – Huaman H. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados por pie diabético en el Hospital Nacional Dos de Mayo entre 2006 y 2008, Lima – Perú. Rev Peru Epidemiol. 2012; 16 (3): 1 – 6. 3. Edmonds M, Manu C, Vas P. The current burden of diabetic foot disease. Journal of Clinical Orthopaedics and trauma. 2021; 17: 88 – 93. https://doi.org/10.1016/j.jcot.2021.01.017. 4. Powers A. Niswender K. Evans C. Diabetes Mellitus: diagnóstico, clasificación y fisiopatología. En: Loscalzo J, Kasper D, Lango D, Fauci A, Hauser S, Jameson J, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. Estados Unidos; 2023.p. 3094 – 3103. 5. Nicho L, Luna C, De la Cruz J. Factores de riesgo determinantes en la amputación de pacientes con pie diabético en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N Saenz en el periodo, enero 2015- Julio 2016. Rev. Fac.Med. Hum.2017;17(1):72-78. DOI10.25176/RFMH.v17.n1.751. 6. Montiel A, García A, Castillo C, Romero M, Etchegaray I, García E et al. Costes directos de atención médica del pie diabético en el segundo nivel de atención médica. Rev Chil Cir. 2017; 69(2): 118 – 123. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.009. 7. Torres – Valenzuela A, Rodríguez – Gil A. Valles – Araiza DA, Vásquez – García R, Lerma – Burciaga CG. Perfiles clínico y epidemiológico de los pacientes con pie diabético. Rev Esp Med Quir. 2015; 20: 294 – 301. 8. Saravia E, Salvador J, Zevallos A, Calderon J. The Landscape of diabetic foot in Peru. Invest Clin. 2021;62(3):276-289. https://doi.org/10.22209/IC. v62n3a07. 9. Damas V, Yovera M, Seclén S. Clasificación del pie en riesgo de ulceración según el sistema IWGDF y factores asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de un hospital peruano. Rev Med Hered. 2017; 28:5-12. 10. Yovera-Aldana M, Sáenz-Bustamante S, Quispe-Landeo Y, Agüero-Zamora R, Salcedo J, Sarria C, et al. Nationwide prevalence and clinical characteristics of impatient diabetic foot complications: A Peruvian multicenter study. Primary Care Diabetes. 2021; 15: 480- 487. https:// doi.org/10.1016/j.pcd.2021.02.009. 11. Cárdenas M, Mirelman A, Galvin C, Lazo M, Pinto M, Miranda J, et al. The cost off illnes attributable to diabetic foot and cost-effectiveness of secondary prevention in Perú. BMC Health Services Research. 2015; 15:483-492.DOI: 10.1186/s12913-015-1141-4. 12. Lu Q, Wang J, Wei X, Wang G, Xu Y. Risk factors for mayor Amputation in Diabetic foot ulcer patients. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: targets and therapy. 2021; 14: 2019 – 2027.https://doi.org/10.2147/DMSO5387815. 13. Sun J, Tsai J, Huang C, Lin C, Yang H, Chan Y, et al. Risk factors for lower extremity amputation in diabetic foot disease categorized by Wagner classification. Diabetes Research and Clinical Practice 95. 2012: 358 – 363. doi:10.1016/j.diabres.2011.10.034. 42 14. Kogani M, Mansournia M, Doosti A, HolaKouie K. Risk factors for amputation in patients with diabetic foot ulcer in southwest Iran : a matched case - control study.Epidemiology and health. 2015; 37:1-6. http://dx.doi.org/10.4178/epih/e 2015044. 15. Alrashed FA, Iqbal M, AI-Regaley KA, Ansari AA, Alderaa AA, Alhammad SA, et al. Evaluating diabetic foot care knowledge and practices at education level. Medicine. 2024; 103 (34): 1 – 7. http://dx.doi.org/10.1097/MD.000000000039449. 16. Saltoglu N, Yemison M, Ergonul O, Kadamoli A, Karagoz G, Batirel A, et al. Predictors for limb loss among patient with diabetic foot infection: an observational Retrospective Multicentric study in Turkey. Clin Microbiol Infect. 2015; 21 (7): 659 – 664. doi:10.1016/j.cmi.2015.03.018. 17. Ugwu E, Adeleye O, Gezawa I, Okpe I, Enamino M, Ezeane I. Predictors of Lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcer: findings from MEDFUN, a multicenter Observational Study. Journal of foot and Ankle Research. 2019; 12 (34): 1 – 8. https://doi.org/10.1186/s13047-019-0345-y. 18. Laclé A, Valero L. Diabetes – related lower – extremity amputation incidence and risk factors: a prospective seven – year study in Costa Rica. Rev Panam Salud Pública. 2012; 32 (3): 192 – 198. 19. Antar M, Davidson S, Pimentel D, Vianna L. Lower extremity amputation in diabetic patients: a case – control study. Rev Saúde Pública. 2004; 38 (3): 1 – 5. 20. Cambal L, Parrales A. Factores de riesgo de amputación de pie diabético con úlcera. Hospital Teodoro Maldonado Carbo.2014 [Tesis para optar el título de médico]: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2015. 21. Acuña D. Factores de riesgo asociados a la amputación del pie diabético en el hospital nacional dos de mayo durante el periodo 2014 – 2015 [Tesis para optar el título profesional de Médico Cirujano]: Universidad Ricardo Palma; 2017. 22. Vásquez P. Factores asociados a la amputación mayor por pie diabético en pacientes adultos atendidos en el Hospital Regional Docente de Cajamarca durante el periodo 2016 – 2021. [Tesis para optar el título profesional de Médico Cirujano]: Universidad Nacional de Cajamarca; 2023. 23. Arana C. Factores predictivos de amputación en pacientes con pie diabético. [Tesis para optar el título de Médico Cirujano]: Universidad Privada Antenor Orrego; 2015. 24. Esquivel C. Amputación en pacientes con pie diabético y factores de riesgo mayores asociados en el Hospital Base IV Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo 2009-2010 [Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina]: Universidad Nacional de Trujillo; 2012. 25. Pereira N, Hyunsuk P, Pio J. Ulceras del pie diabético: importancia del manejo multidisciplinario y salvataje microquirúrgico de la extremidad. Rev Chil Cir.2018;70(6):535-543. 26.Guzmán V, Olivares C, Chinga A, Iribarren O. Impacto del manejo multidisciplinario del pie diabético. Rev Cir. 2023; 75(3): 176-182. http://dx.doi.org/10.35687/s 2452-4549 20230031762. 27. Matas M. Monografía de actualización del abordaje por cirugía ortopédica del pie diabético. Mon Act Soc Esp Med Cir Pie Tobillo. 2018;10:1-2. https://doi.org/10.24129/j.mact.1001.fs1805001. 43 28. Sen P, Demirdal T, Emir B.Meta-analysis of risk factors for amputations in diabetic foot infections.Diabetes Metab Res Rev.2019;35:1-16 .https://doi.org/10.1002/dmrr.3165. 29. Senneville E, Albalawi Z, Van S, Abbas Z, Allison G, Aragón J, et al. IWGDF /IDSA Guidelines on the Diagnosis and treatment of Diabetes – related foot infections (IWGDF / IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases. 2023: 1 – 23. https: //doi.org/10.1093/cid/ciad527. 30. Ventosilla A. Factores de riesgo asociados al pie diabético en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 Servicio de Medicina Interna Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 2019 [Proyecto de Investigación para optar el título de segunda especialidad en Medicina Interna]: Universidad San Martin de Porres; 2021. 31. Martínez – Escalante J, Romero – Ibargüengoitia M, Plata – Álvarez H, López – Betancourt G, Otero – Rodríguez R, Garza – Cantú A, et al. Pie diabético en México: factores de riesgo para mortalidad posterior a una amputación mayor, a 5 años, en un hospital de salud pública de segundo nivel. Cirugía y Cirujanos. 2021; 89 (3): 284 – 290. DOI: 10.24875/CIRU.20000209. 32. García J, Reading A, López J. Cálculo del tamaño de la muestra en investigación en educación médica. Inv Ed Med. 2013; 2 (8): 217 – 224. 33. Figuerola D, Vidal A, Estruch R. Diabetes Mellitus. En: Domarus A, Farreras P, Rozman C, Cardellach F, Nicolas J, Cervera R, editores. Farreras – Rozman Medicina Interna. España; 2020. p. 1845 – 1881. 34. Rigato M, Pizzol D, Tiagon A, Putoto G, Avogaro A, Fadini G. Characteristics, prevalence and outcomes of diabetic foot ulcers in África. A systemic review and meta – análisis. Diabetes Research and clinical Practice. 2018: 1-26. https://doi.org/10.1016/j.diabres. 2018.05.016. 35. Espinoza M, García D, Niveles de amputación en extremidades inferiores: repercusión en el futuro del paciente. Rev Med Clin Condes. 2014; 25 (2): 276 – 280. 36. Kim J, Shin J, Roh S, Choo S, Lee N. Predictive Laboratory findings of lower extremity amputation in diabetic patients: meta – análisis. Clinical and Translational Reserch. 2017: 1 – 9. DOI: 10.1177/1534734617737660. 37. Díaz J. Aspectos clínicos y fisiopatológicos del pie diabético. Med Int Méx. 2021; 37 (4): 540 – 550. https://doi.org/10.24245/mim.v37i4.3298. 38. Ortega M, Cayuela A. Regresión Logística no condicionada y tamaño de muestra: Una Revisión bibliográfica. Rev Salud Pública.2002;76:85-93. 39. INFORME BELMONT: Principios éticos y normas para el desarrollo de las investigaciones que involucran a seres humanos. Rev Medica Hered [Internet].1993 [citado 3 de Junio de 2022]; 4(3). Disponible en: https://revistas.upch.edu.pe/index.php/RMH/article/view/424. 40. World Health Organization, Council for international Organizations of medical Sciences. International ethical guidelines for health related research involving humans. Geneva: CIOMS [Internet]. 2017 [citado 24 de Diciembre 2010]. Disponible en: https://cioms.ch/wp_content/uploads/2017/12/cioms-EthicalGuideline_SP_INTERIOR- FINAL.pdf. 44 41. Oyola J, Quiroa C, Sedano M, Ulloa V, Ayquipa A. Manual para el diagnóstico y tratamiento del pie diabético. Servicio de Endocrinología Hospital Alberto Sabogal, 2014: 1-12. 45 IX ANEXOS ANEXO N°1: Ficha de Recolección de datos UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE POSGRADO “FACTORES ASOCIADOS A AMPUTACIÓN EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO” CÓDIGO: ________ CASO: ( ) CONTROL: ( ) I DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN N°HCL: ___________ Fecha:______________ Nombres y Apellidos: ____________________________________________ II FACTORES ASOCIADOS E INTERVINIENTES 1. Tiempo de Diabetes Mellitus mayor de 10 años: ___ años menor o igual de 10 años ( ) mayor de 10 años ( ) 2. Duración de la lesión del pie mayor de un mes: ____ meses ____días SÍ ( ) No ( ) 3. Mal control de glicemia: _______mg/dl menor de 126 mg / dl ( ) 126 – 200 mg/dl ( ) mayor de 200 mg /dl ( ) 4. Leucocitosis mayor de 11000 células/µL: ________ células/µL Sí ( ) No ( ) 5. Nivel de ausencia del pulso arterial en miembros inferiores: Derecho ( ) Izquierdo ( ) a nivel femoral ( ) ( ) a nivel poplíteo ( ) ( ) a nivel tibial posterior ( ) ( ) a nivel pedio ( ) ( ) 6. Grado de lesión Según Clasificación de Wagner: Grado 0 ( ) Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( ) Grado IV ( ) Grado V ( ) 46 7. Hipertensión arterial: Sí ( ) No ( ) 8. Tratamiento con insulina: Sí ( ) No ( ) 9. Edad: _____ años 10. Sexo: M ( ) F ( ) 11. Grado de instrucción: Sin estudios ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) 12. Área de residencia: Urbana ( ) rural ( ) III. DATOS DE LA VARIABLE RESULTADO 1. Amputación: Presente ( ) Ausente ( ) Digital ( ) Transmetatarsiana ( ) Infracondílea ( ) Supracondílea ( ) 47 ANEXO N° 2: Constancia de Asesoría Estadística 48 ANEXO N° 3: Resolución de Decanato de Aprobación de Proyecto de Tesis 49 ANEXO N° 4: Resolución del Comité de Bioética de la UPAO de Aprobación de Proyecto de Investigación 50 ANEXO N° 5: Constancia del Comité de Investigación de la Red Asistencial La Libertad – ESSALUD de Aprobación del Proyecto de Investigación 51 ANEXO N° 6: Resolución de Decanato de designación de miembros de jurado de la tesis 52 ANEXO N° 7: Resolución de Decanato señalando fecha, hora y lugar de sustentación